PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANDAK I

Jl. Sedayu Gesikan – Gesikan Wijirejo Pandak Bantul Telp. (0274) 6462442
Kode Pos : 55761, Email : pusk.pandak1@bantulkab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 900/338

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Lucia Sri Rejeki, MPH

NIP : 196610281996032002
Nama FKTP : Puskesmas Pandak I
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pandak I

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. FKTP mengajukan klaim non kapitasi bulan pelayanan Desember secara lengkap
untuk semua jenis pelayanan. BPJS Kesehatan dapat menolak klaim susulan yang
diajukan tanpa keterangan yang dapat diterima BPJS Kesehatan. (diluar kendala
aplikasi)

2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN diajukan dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bantul, 21 Desember 2022

Yang bertanda tangan

dr. Lucia Sri Rejeki, MPH

Pembina, IV/a
NIP. 196610281996032002