Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ / SPMT / PKM-KRB / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJENI S.V MADOLI, SKM


NIP : 19790130 200604 1 012
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Korobono

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokter tersebut dibawah ini :

Nama : dr. LIVYA CHRISTANIA LAMBI

NRPTT : 19.1.004.9367

Jabatan : Dokter PTT


Lokasi penempatan : Puskesmas Korobono, Kec. Pamona Tenggara

Pada bulan telah melaksanakan tugas selama :


- hari melaksanakan tugas dengan baik
- - hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
- - hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah Jabatan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan
kerugian pada Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Korobono
Pada tanggal :

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso Plh. Kepala Puskesmas Korobono

Dr. ASNAH AWAD, MH, MARS DJENI S.V MADOLI, SKM


NIP. 19571119 198702 2 001 NIP. 19790130 200604 1 012

Yang Bersangkutan

dr. LIVYA CHRISTANIA LAMBI


NRPTT. 19.1.004.9367

Anda mungkin juga menyukai