DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara
NRPTT : 19.1.004.9367
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah Jabatan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan
kerugian pada Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.
Dibuat di : Korobono
Pada tanggal :
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso Plh. Kepala Puskesmas Korobono
Yang Bersangkutan