PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTONYELENG
Alamat : Jln. Poros Desa Bontonyeleng Kec.Gantarang Kode POS 92561

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Donna Marissa
NIP : 19810622 200902 2 003
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bontonyeleng
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk tetap menjadi mentor hingga
selesainya rangkaian Latsar Klasikal pada tanggal 17 Juni 2023 dari Peserta Latsar
yang namanya tersebut di bawah ini:
1. Nama : dr. Andi Irma Ekawati Amri
NIP : 19910103 202203 2 015
Jabatan : Ahli Pertama – Dokter

2. Nama : Rahmawati, A.Md.Keb

NIP : 19910306 202203 2 010
Jabatan : Terampil – Bidan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bontonyeleng, 12 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Bontonyeleng

dr. Donna Marissa

Pangkat: Pembina Tk.I
Nip. 19810622 200902 2 003