SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN RUJUKAN
PUSKESMAS BARANA DAN RSUD LANTO DG PASEWANG
KABUPATEN JENEPONTO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RINAL, S.Kep.Ns.,M.Kep
Nip : 19790624 200502 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Barana
Bertindak atas nama Puskesmas Barana Kab. Jeneponto, dan selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA”.
Nama : Drg. BUSTAMIN, MARS
Nip : 19691028 200212 1 010
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Direktur RSUD Lanto Daeng Pasewang
Bertindak atas nama RSUD Lanto Daeng Pasewang Kab. Jeneponto, dan selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”.

Pada hari ini, Senin tanggal 07 Januari Tahun 2019, di Kab. Jeneponto, secara bersama-sama

kedua belah pihak bersepakat untuk melanjutkan dan mengadakan perjanjian kerjasama dalam

memberikan pelayanan RUJUKAN untuk rawat jalan tingkat lanjut dan rawat inap tingkat lanjut

serta pelayanan spesialistik bagi peserta BPJS Kesehatan secara satu atap sesuai dengan

kepentingan diagnosis yang diperlukan.

Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat sesuai dengan hari dan tanggal yang tertera diatas,

Selanjutnya pihak pertama dan pihak kedua menandatangani perjanjian ini diatas materai, dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun serta

dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai Materai
6000 6000

RINAL,S.Kep.Ns.,M.Kep Drg. Bustamin, MARS

Nip. 19790624 200502 1 002 Nip. 19691028 200212 1 010

MENGETAHUI,
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. JENEPONTO

DR.dr.H.M. SAYFRUDDIN NURDIN, M.Kes

Nip. 19620201 199703 1 002