SURAT KUASA PEMOTONGAN PENGHASILAN UNTUK IURAN JAMINAN

KESEHATAN BAGI ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dr. Komara Nur Ikhsan, S.KM, M.Pd
NIP : 198206022007101001
NIK : 3207010206820005
Pangkat/Gol : Penata Tk 1/ III d
Jabatan : Guru Mapel
Satker : Kemenag Kab. Ciamis
Selaku PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Satker :
Selaku PIHAK KEDUA
Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan
pemotongan pada gaji saya untuk iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain
sebesar 1% (satu persen) dari gaji per orang per bulan untuk atas nama:

Status Hubungan
No. Nama No. KK NIK
Keluarga
1. Maura Elshanum 3207011904110002 3207014403230001 Anak Kandung ke-
Nurikhsan 4

Sebagai data pendukung terlampir dokumen kependudukan yang sah, yaitu:

1. Fotokopi akta kelahiran;
2. Fotokopi kartu keluarga; dan/atau
3. Fotokopi kartu tanda penduduk

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ciamis, 14 Juli 2023

Hormat Kami,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Bendahara Dr. Komara Nur Ikhsan, S.KM, M.Pd

NIP. NIP. 198206022007101001