PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMAONA
Jalan Andi Baso Makkumpalle No. 10 Tombolo, Email : Pkmtamaona@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 446.19.1 / / ADMIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Muhammad Asrul

NIP : 19710926 200701 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Mengajukan dokumen klaim non kapitasi ( Kegiatan Kelompok) kepada BPJS Kesehatan
untuk bulan layanan Januari tahun 2023 dengan lengkap dan benar.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran biaya pengganti klaim non kapitasi jika di
kemudian hari terbukti melakukan kecurangan ( Fraud)
3. Bersedia menjalani proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tamaona, 02 Februari 2023

Kepala Puskesmas

drg. Muhammad Asrul

NIP. 19710926 200701 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMAONA
Jalan Andi Baso Makkumpalle No. 10 Tombolo, Email : Pkmtamaona@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 446.19.1 / / ADMIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Muhammad Asrul

NIP : 19710926 200701 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Mengajukan dokumen klaim non kapitasi (Promotif-Preventif) kepada BPJS Kesehatan
untuk bulan layanan Januari tahun 2023 dengan lengkap dan benar.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran biaya pengganti klaim non kapitasi jika di
kemudian hari terbukti melakukan kecurangan ( Fraud)
3. Bersedia menjalani proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tamaona, 02 Februari 2023

Kepala Puskesmas

drg. Muhammad Asrul

NIP. 19710926 200701 1 011