PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI
JLN. AGUSSALIM KECAMATAN BENAI KODE POS 29655
E-MAIL:pkmbenai@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 449/UPTD Kes PKM-BNI/

Yang bertanda di bawah ini :

Nama : dr.H. Armen Suheri, M.Kes
NIP : 19700329 200212 1 003
Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Benai

MENERANGKAN
Menerangkan Bahwa;
Nama :
Tempat tgl lahir :
Nomor Porsi :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan adalah calon Jemaah haji tahun 2022 yang saat ini kondisi
yang bersangkutan sedang stroke permanen dan Uzur. Dan dinyatakan calon Jemaah haji tidak
istito’ah.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benai, 03 April 2023

Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala UPTD Kes.Puskesmas Dokter Puskesmas Benai
Benai

Ns. ADAM SMET, S.Kep dr.H.ARMEN SUHERI,M.Kes

NIP.19750111 199501 1 001 NIP.19700329 200212 1 003