PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : dr. Abdillah Muhammad
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/637/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Dokter Umum di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

dr. Abdillah Muhammad Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : dr. Prayoga Adinawer Sirait
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/638/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Dokter Umum di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Dr.Prayoga Adinawer Sirait Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : drg. Fikhih Kartika Murti
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Dokter Gigi

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/639/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Dokter Gigi di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

drg. Fikhih Kartika Murti Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Tety Eka Sugiarti,A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/641/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Tety Eka Sugiarti,A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Suryana, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/649/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Pustu Batu Rajang Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Suryana, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Tri pena, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/650/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Pustu Sidu’ung Indah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Tri pena, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Budi Setiawan, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/647/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Pustu Harapan Jaya Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Budi Setiawan, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Dadang Munandar, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/644/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Dadang Munandar, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Raddicha Purnamasari, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/642/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Raddicha Purnamasari,A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Yasinta Fernandes, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/646/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Pustu Punan Malinau Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Yasinta Fernandes, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Ns. Junita Puspitasari, S.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat Ners

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/640/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat Ners di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Ns. Junita Puspitasari, S.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Muhammad Anas, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/643/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Muhammad Anas, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Surya Abdian,A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/645/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Surya Abdian, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Hasningsi, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/648/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Perawat di UPT Pustu Pandan Sari Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Hasningsi, A.Md.Kep Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Patriyarni, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/657/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Poskesdes Batu Rajang Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Patriyarni, A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Melda Dwi Apsari, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/653/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Melda Dwi Apsari, A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Hefi Theofani, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/652/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Hefi Theofani,A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Enni Wahyuni, A.Md.Kep
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/651/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Enni Wahyuni,A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama :Marlisa Bu’Ka, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/656/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Poskesdes Sidu’ung Indah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Marlisa Bu’Ka, A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Triagus Susanti, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/655/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Pokesdes Bukit Makmur Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Triagus Susanti, A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Sarah Pratama, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/654/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Bidan di UPT Poskesdes Punan Malinau Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Sarah Pratama, A.Md.Keb Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Rafidah Surzanti, A.Md.Farm
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Asisten Apoteker

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/658/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Asisten Apoteker di UPT Puskesmas Tepian Buah
Kecamatan Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Rafidah Surzanti, A.Md.Farm Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Maria Santisima, TDN,SKM
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT BOK
Jabatan : Promkes

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/659/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas Tepian Buah
Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Maria Santisima TDN,SKM Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Heni Oktavia, A.Md.KL
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT BOK
Jabatan : Kesling

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/660/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Kesling di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Heni Oktavia, A.Md.KL Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Susiana
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : CS

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/663/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana CS di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Susiana Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Habibi
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Supir Ambulans

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/664/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Supir Ambulans di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamatan
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Habibi Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Hilda Usman
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : CS

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/662/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana CS di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Hilda Usman Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Stenly Leonardo
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Motoris

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/665/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Motoris di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Stenly Leonardo Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Erpiana, A.Md.AK
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Analis Kesehatan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/661/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Analis Kesehatan di UPT Puskesmas Tepian Buah Kecamata
Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Erpiana, A.Md.AK Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui, Rt. 3 Kec. Segah Kab. Berau
Email : puskesmastepianbuah10@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PUSK-TB/TU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhd.Aras, A.Md.Kep
NIP : 19700311 199102 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/III d
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Tepian Buah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kepada:
Nama : Moch Said
NIP :-
Pangkat/GOl Ruang : PTT
Jabatan : Wakar

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Berau Nomor:

440/666/SET-1/I/2022 Tertanggal 03 Januari 2022, Telah melaksanakan tugas sejak tanggal 03
Januari 2022, Sebagai Pelaksana Penjaga Malam/Wakar di UPT Puskesmas Tepian Buah
Kecamata Segah.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dengan
Mengigat Sumpah Jabatan / Pegawai Negri Sipil. Apabila di kemudian hari surat pernyataan
Tugas ini ternyata tidak benar berakibat kerugian bagi Negara,maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Tepian Buah, 03 Januari 2022

Yang Dinyatakan Kepala UPT. Puskesmas Tepian Buah

Moch Said Mud.Aras, Amd.Kep

NIP 19700311 199102 1 002