PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jln. Lencau Apui,RT.003, Kecamatan Segah
Email : tepianbuahpkm@gmail.com, Kode Pos 77361

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1319 / PUSK-TB / TU/ X / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter PRAYOGA ADINAWER SIRAIT, dokter umum di
Puskesmas Tepian Buah, menerangkan bahwa sehubungan atas permintaaan tertulis dari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR RESOR
BERAU SEKTOR SEGAH No. Pol. : B/18/X/2020/Sek-Segah, hari Selasa tanggal dua puluh
bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh pukul dua puluh satu lebih Sembilan belas menit Waktu
Indonesia Tengah yang ditandatangani oleh FAISAL HAMID, SH pangkat AKP, NRP
71090206, maka dengan ini telah melakukan pemeriksaan luar seorang korban di ruang UGD
Puskesmas Tepian buah yang menurut surat
tersebut :---------------------------------------------------------------------

Nama : FEBRIANTO SARAGIH....................................................................................

Umur : 28 Tahun..........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki laki............................................................................................................
Agama : Islam................................................................................................................
Warga Negara : Indonesia.........................................................................................................
Suku : Batak ...............................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan PT. BKL…………………….………………..……………....................
Alamat : Base Camp Punan Malinau PT. BKL Kampung Punan Malinau Kec. Segah
Kab. Berau.......................................................................................................

-------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR -----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.--------------------------------
2. Pada tubuh korban ditemukan.-------------------------------------------------------------------------------
a. Di Tangan kanan sisi belakang, pada jari ketiga ruas pertama terdapat luka lecet
berukuran nol koma empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-----------------
b. Di tangan kanan sisi belakang, pada jari keempat ruas pertama terdapat luka
lecet berukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma empat
sentimeter.------------
3. Korban dipulangkan dalam keadaan umum baik.---------------------------------------------------------

KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh delapan tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan adanya luka lecet di tangan kanan sisi belakang, pada jari ketiga ruas pertama
berukuran nol koma empat sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan jari keempat ruas
pertama berukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma empat sentimeter. Luka
lecet tersebut diduga akibat kekerasan benda tumpul yang tidak mengakibatkan halangan
 pada korban untuk melakukan pekerjaan sehari-
hari.---------------------------------------------------------------------

PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tepian Buah, 21 Oktober 2020

DOKTER PEMERIKSA

dr. Prayoga Adinawer Sirait