PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955 | Fax (021) 8296918 | Keluhan Pelanggan 0812 8560 1334
E-mail : rsutebet@gmail.com

PRO JUSTITIA Jakarta, ………………………...

VISUM ET REPERTUM
No. RM ………………/TUM/VER/……../20……

Yang bertanda tangan dibawah ini,……………………………………., dokter pada Rumah Sakit

Umum Kecamatan Tebet, atas permintaan dari Kepolisian Metro Jaya Jakarta Selatan dengan suratnya
nomor ………………………… Dit Lantas. Tertanggal ………………….., maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal……………………………………………………. Pukul ……………...
………………….., bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet, telah melakukan
pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi …………………………., yang menurut surat tersebut
adalah : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :
……………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………………………………..
Umur :
……………………………………………………………………………………………..
Warganegara :
……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………………..
Alamat :
……………………………………………………………………………………………..

Hasil Pemeriksaan :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ……………………………………………………………………………………………………….
2. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..
d. …………………………………………………………………………………………………..
e. …………………………………………………………………………………………………..
f. …………………………………………………………………………………………………..
g. …………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 Demikianlah Visum et Repertum sementara ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik – baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – Undang Hukum
Acara Pidana. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dokter Pemeriksa

(………………………………)