KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO

Alamat: Jl. Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Dusun 1, Tegalyoso, Kec. Klaten Sel Tengah 57424
Telp: (0272) 321020
Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM
No. …./VER/…./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. …………………………….., NIP. …………... dokter pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten, memenuhi surat permintaan dari:
Nama : ………………………………
Pangkat/Jabatan : ………………………………
Nomor Surat : ………………………………
Tertanggal : ………………………………
Asal Instansi : ………………………………
Peristiwa : ………………………………
Menerangkan bahwa pada hari ……. tanggal … bulan …... tahun dua ribu dua puluh tiga pukul ………..
Waktu Indonesia Barat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro
Klaten telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan surat permohonan adalah:
Nama : ………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Umur : ………………………………
Alamat : ………………………………
Asal : ………………………………
Agama : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum pada saat datang: pasien datang dalam keadaan ………….. dengan keadaan umum
tampak …………….. ………………………………
2. Riwayat: diperoleh dari ………………………………
a. Riwayat sebelum peristiwa: Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga ………....
Riwayat vaksinasi ………………………………
b. Riwayat peristiwa: Pada hari ……... tanggal ………….. bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
tiga pukul ……….., pasien …………………………………………………….
c. Riwayat setelah peristiwa: Setelah peristiwa, pasien ……………………….. ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten dan sampai pada pukul
…………………………… Waktu Indonesia Barat. ----------------------------------------------
3. Pemeriksaan fisik: pada pasien
ditemukan--------------------------------------------------------------------------
a. Tinggi badan: ….cm. ---------------------------------------------------------------------------------------
b. Berat badan: ….kg. ------------------------------------------------------------------------------------------
c. Tekanan darah: …... mmHg (????). -----------------------------------------------------------------
d. Laju denyut nadi: …… x/menit (????). ------------------------------------------------------------------
e. Laju pernapasan:…x/menit (????). ---------------------------------------------------------------------
f. Suhu: …...oC (?????). --------------------------------------------------------------------------------------

g. Kepala: ………………………………
h. Leher: ………………………………
i. Dada: ………………………………
j. Perut: ………………………………
k. Anggota gerak atas: ………………………………
l. Anggota gerak bawah: ………………………………
m. Punggung: ………………………………
n. Pantat: ………………………………
4. Alat kelamin: alat kelamin laki-laki/perempuan, sudah/belum disunat………………………………
5. Pemeriksaan psikiatri: ………………………………
6. Pemeriksaan penunjang: ………………………………
7. Tindakan: pada pasien dilakukan tindakan ………………………………
8. Kesimpulan: ………………………………
 a. Telah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai dengan Standar Pelayanan Medis RSUP
Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten terhadap seorang pasien laki-laki/perempuan berusia …….
tahun dengan tinggi badan ………. dan berat badan ……….. (3. A, B).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pasien mengalami ………………………….. (3. J). --------------------------------------------------
Demikianlan Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan.
--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. ………………….
NIP. ……………..