KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO

Alamat: Jl. Dr. Soeradji Tirtonegoro No.1, Dusun 1, Tegalyoso, Kec. Klaten Sel Tengah 57424 Telp: (0272) 321020
Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM
No. …../VER/…./.../2023

Berdasarkan surat permintaan dari ……………………………… dengan penyidik atas nama:

………………………………, NRP: …, pangkat: ……., nomor surat: P/.../…./…. , tanggal surat:
…..…………… tahun dua ribu dua puluh tiga, maka Tim Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten, yang terdiri dari dr. ……….,
beserta staf dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten, pada hari …. , tanggal ……. tahun dua ribu dua puluh tiga
mulai pukul ………. Waktu Indonesia Barat hingga tanggal …... tahun dua ribu dua puluh satu
pukul …….. Waktu Indonesia Barat melakukan pemeriksaan luar serta identifikasi di ruang
otopsi Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Soeradji Tirtonegoro Klaten , terhadap almarhum atas
nama: ………………………………, jenis kelamin:…....., umur:….... tahun, pekerjaan: ……. ,
agama: ….., kewarganegaraan: Indonesia, alamat ……………………………… Kecamatan ….. ,
Kota ….. , Provinsi …… , peristiwa: …….………………………………
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------
I. Pemeriksaan luar --------------------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan jenazah: Terdapat jenazah laki laki/perempuan, berlabel/tak berlabel terletak di
meja otopsi dengan tertutup ………... berwarna ………. bertuliskan ………... Bungkus
dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju ……………… dan celana ……………....
Lalu celana dibuka, tampak jenazah memakai celana dalam ………...
………………………………
2. Sikap jenazah di atas meja otopsi:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kaku jenazah: Pada jenazah terdapat kaku jenazah pada …………… yang sukar
digerakkan. Pada ……………..……………………………… terdapat kaku jenazah yang
mudah digerakkan.
—---------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Bercak jenazah (lebam): Terdapat bercak jenazah berwarna …………. pada
………………., yang (tidak atau bisa) hilang dengan penekanan.
—------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan: Pada jenazah ………………………………—----------------------------
6. Ukuran jenazah: Panjang jenazah …………….. sentimeter. —--------------------------
7. Kepala---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut berwarna …………., panjang rambut ………….. sentimeter, panjang rambut
samping ……….. sentimeter, panjang rambut belakang …….. sentimeter.
—--------------------------------------------------------------------------------------
b. Kepala ……………………………………………………………….
—-------------------------------
c. Mata kanan dan kiri terdapat dalam keadaan terbuka ………... milimeter dengan
rambut mata mengarah keluar dengan panjang …….. milimeter. Kelopak mata bagian
dalam ….. serta terdapat …….. Manik mata kanan dan kiri berukuran ….. milimeter.
Selaput bening mata …... Bagian putih mata berwarna …... Sekitar mata
……………………………………………………………….
—----------------------------------------------
d. Hidung ………………………………………………………………
—-------------------------------------------------------------------
e. Mulut dalam keadaan terbuka sebesar ….. milimeter dengan gusi, bibir atas, dan
bawah tampak …… . Lidah ………………………………. Terdapat ……. Dari mulut,
tampak ………..
………………………………----------------------------------------------------------------------
--------------
f. Dagu terdapat ……………….……………………………….
—-------------------------------------------------------
g. Pipi kanan terdapat ………………....……………………………….
—---------------------------------------------
h. Pipi kiri terdapat ………………………………………………………………..
—------------------------------
8. Leher: ……………………………………………………………….
—-------------------------------------
9. Dada: ………………….. Dada bagian kanan ……………... Dada bagian kiri
……………. Pada pengetukan terdengar ………….... --
10. Perut: Pada daerah …………………….. Pada pengetukan terdengar ……..----------------
11. Alat kelamin: Laki-laki/perempuan, belum/sudah disunat, rambut kelamin berwarna
………., ukuran panjang ….. milimeter. ………………………………Dari lubang kelamin
keluar …….. —-------------------------------------------------------------
12. Anggota atas —----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: —-------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lengan atas pada bagian ……………………………………….—---
ii. Lengan bawah …...………………………………—----------------
iii. Tangan pada ……….... ………………………………….... Jaringan di bawah
kuku berwarna ……….. —--------------------
b. Kiri: —----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lengan atas pada …………….... —--------------------------------
 ii. Lengan bawah ………………………………………………………………
—----------------
iii. Tangan ……………………………………………………………… Jaringan di
bawah kuku berwarna
………………..--------------------------------------------------------
13. Anggota bawah —-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: —-------------------------------------------------------------------------------------------
i. Pada paha terdapat ……………... —---------------------------------------------
ii. Tungkai bawah tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. —---------------
iii. Kaki pada …………..……………………………… Jaringan di bawah kuku
berwarna ….... —-------------------------------
b. Kiri: —----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Pada paha terdapat ……………………...----------------------------------------
ii. Tungkai bawah ………………………………………………………………
—---------------
iii. Kaki ……………………………………………………… Jaringan di bawah kuku
berwarna ……….. —---------------------------------------------------------------------
14. Punggung: Pada bagian ………………... —-------------------------------------------
15. Pantat: Tidak terdapat luka. —-----------------------------------------------------------------------
16. Dubur: Tidak terdapat luka.
—-----------------------------------------------------------------------

II. Pemeriksaan dalam —--------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik dengan nomor surat
P/…../…../….., tanggal …. Januari tahun dua ribu dua puluh tiga. —-----------

III. Pemeriksaan laboratorium —------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik dengan nomor surat
P/.../…../….., tanggal …. Januari tahun dua ribu dua puluh tiga. —-----------

IV. Kesimpulan —-----------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah berjenis kelamin …... dengan panjang badan …... sentimeter (I.6).
—--------------------------------------------------------------------------------
2. Tampak ……. pada bibir atas, bibir bawah, gusi, kuku tangan kanan dan kiri, serta
kuku kaki kanan dan kiri akibat …... (I.7.e, I.12.a.iii, I.12.b.iii, I.13.a.iii, I.13.b.iii)
—-----------------------------------------------------------------
3. Terdapat …….. pada kelopak mata bagian dalam (I.7.c) -
4. Terdapat cairan berupa …... yang keluar melalui …... ketika jenazah ditelungkupkan
(I.7.e) —-------------------------------------------------------------------------
5. Terdapat ……. yang keluar dari lubang kelamin (I.11) —---------------------------
6. Terdapat ….. pada …... akibat …... (I.13.a.iii)
—---------------------------------------------------------------------------------------
 7. Terdapat sekumpulan luka ….. pada ………….. Akibat …………. (I.7.f, I.7.g, I.9,
I.10, I.12.a.i, I.12.a.iii, I.12.b.i, I.13.a.i, I.13.b.i, I.14)
—--------------------------------------------------------------------------
8. Teraba derik tulang pada ……... (I.12.a.iii, I.13.b.iii)
—----------------------------------------------------------------------------
9. Kelainan pada butir dua, tiga, empat, dan lima tidak/berhubungan dengan kematian
korban. Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam sesuai dengan surat permintaan penyidik
—---------------------------------------------------
10. Perkiraan waktu kematian ………………… jam sebelum saat pemeriksaan dimulai.
—----------------------------------------------------------------------------------------------------

V. Penutup
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.

Klaten, ….. Januari tahun dua ribu dua

puluh tiga
Dokter yang memeriksa,

dr. ……………..
NIP. ……………….