SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

No. Rekam Medis: 330461

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*-------------------------------------------------------

------
Pasien pulang pada tanggal jam .-----------------------------------------------------------------
Pasien meninggal, di pada tanggal jam , dinyatakan meninggal oleh
Pasien dirujuk, ke
Atas permintaan pasien/keluarga pasien-------------------------------------------------------------
Nama : .............................................................................
No. Bukti Identitas : ...............................................................................................
Hubungan dengan pasien:...........................................................................
Atas permintaan penyidik-----------------------------------------------------------------------------------
No. Surat PermintaanKeteranganMedis : ....
Tanggaldan Waktu Surat Permintaan diterima :
Pihak yang memintaSKM : .
II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu danTempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Sepuluh November dua ribu
lima belas pukul dua puluh satu tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah--------------------
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)-------------------------------------------------------
1. Nama : Samsuddin Usman..........................................
2. TanggalLahir/Umur : 34tahun.......
3. Alamat : jl. Syech Yusuf No. 15...................
4. No. Rekam Medis : 330461..
5. Cara pasien masuk* :--------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik--------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)----------------------------
Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Islam Faisal.............................

6. Tanggal mulai dirawat: 10 November 2015 ..

7. Tanggalselesaidirawat: 10 November 2015
8. Dokter yang merawat:dr Nasrullah Sp Bs ..............................................................
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)---------------------------------------------------
1. Anamnesis: Korban seorang supir angkot, datang dengan riwayat penganiayaan yang
menurut pasien dilakukan oleh supir angkot lain akibat pemukulan. Pasien mengaku
dipukul oleh supir angkot tersebut dengan menggunakan batu dan pisau.----------------------
-
2. Pemeriksaan Fisis----------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Status Generalis :
1. Sadar penuh, Glasgow coma scale lima belas ( E4, M6 V5),
2. Tekanan darah seratus: Sepuluh per sembilan puluh millimeter air raksa,
3. Pernapasan : Dua puluh kali per menit,
4. Denyut nadi : Seratus dua belas kali per menit,
5. Suhu: Tiga enam koma lima derajat selsius
 (b) Status Lokalis : Tampak dua buah luka yang sudah dijahit dan diverban.Luka
pertama tampak satu buah luka yang sudah dijahit pada pelipis kiri,sebanyak
delapan jahitan,dengan panjang tujuh koma lima sentimeter, nyeri
ada,perdarahan aktif ada,tidak ada luka memar di sekitar luka,hematom tidak
ada.Luka kedua,tampak satu buah luka yang sudah dijahit pada regio lengan
bawah kanan sisi dalam,sebanyak dua jahitan,dengan panjang tiga koma lima
sentimeter ,nyeri ada,perdarahan aktif tidak ada,hematom tidak ada.
(c) Lain-lain : tidak ada....
(d) Hasil Konsul (bila ada) : tidak ada............................................
3. PemeriksaanPenunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium Halaman 1 dari 2 halaman
: belum dilakukan pemeriksaan--------------------------
(b) Radiologi : foto skull AP lateral (belum ada hasil)----------------
(c) Histopatologi : tidak dilakukan.
(d) Lain-lain : tidak dilakukan.
4. Diagnosis Klinis (ICD-10) : maxillo facial injury.
Penyebab langsung (A-1) : perdarahan dibawah jaringan kulit.
Penyebab yang mendasari (A-2) : trauma benda tumpul..
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-
1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : .
Keadaan morbid lain (B-2) :
Keadaaan morbid lain (B-n) : .
5. Pengobatan danTindakan : Paracetamol 3x 500mg ,ganti verban.....................
6. Prognosis : Baik dan memerlukan perawatan khusus.......
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Labuang Baji
pada hari Selasa tanggal sepuluh november dua ribu lima belas pukul dua puluh tiga lima
puluh menit Waktu Indonesia Tengah .............................
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F .
c) Jabatan dan kompetensi dari (b): Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin .
d) Tandatangan :

IV. LampiranPemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada..
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi :tidak ada.......
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:tidak ada.
d) Lampiran Foto : satu foto whole body, dua foto closed up, dua
foto regional..........................................................................................................................
e) Lampiran Video : tidak ada..
f) Lampiran lain-lain : tidak ada...
(Akhir dari surat keterangan)
Halaman 2 dari 2 halaman