SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

II.

Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*------------------------------------------------------------Pasien

pulang
pada
tanggal

jam
.----------------------------------------------------------------Pasien meninggal, di pada tanggal jam , dinyatakan meninggal oleh
Pasien dirujuk, ke
Atas permintaan pasien/keluarga pasien--------------------------------------------------------Nama
: Mene Paradillah...................................................................
No. Bukti Identitas
: 7312804920361703............................................................
Hubungan dengan pasien: .............................................................................................
Atas
permintaan
penyidik----------------------------------------------------------------------------------No. Surat PermintaanKeteranganMedis
: ....
Tanggaldan Waktu Surat Permintaan diterima :
Pihak yang memintaSKM
: .
Surat Keterangan Medis---------------------------------------------------------------------------------------a) Waktu danTempat Pembuatan Surat Keterangan Medis:..
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)------------------------------------------------------1. Nama
: Mene Paradillah.
2. TanggalLahir/Umur
: 19 tahun.
3. Alamat
: Jl. Untia..
4. No. Rekam Medis
: 329930..
5. Cara
pasien
masuk*
:------------------------------------------------------------------Pasien
datang
sendiri
melalui
Poliklinik--------------------------------------------------------Pasien
datang
sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)---------------------------Pasien dirujuk dari....
6.
Tanggal
mulai
dirawat:
2
November
2015
..
7. Tanggalselesaidirawat: 2 November 2015
8. Dokter yang merawat: dr Denny.....................................................
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)--------------------------------------------------1. Anamnesis: Korban datang ke IGD Labuang Baji dengan riwayat jatuh ditabrak saat
mengendarai motor dari arah depan pada pukul empat belas tiga puluh menit waktu
Indonesia tengah..............................
2. Pemeriksaan Fisis-----------------------------------------------------------------------------------------(a) Status Generalis : Sadar penuh, Glasgow coma scale lima belas ( E4, M6 V5),
tekanan darah seratus sepuluh per lapan puluh millimeter air raksa, pernapasan
dua puluh kali per menit, denyut nadi delapan puluh kali per menit, suhu tiga
enam koma lima derajat selsius
(b) Status Lokalis : terdapat tiga buah luka tertutup. Tampak satu buah luka gores
dipergelangan kaki kanan dengan panjang tiga centimeter ,tidak simetris. Tampak
satu buah luka lecet gesek pada punggung kaki kanan tidak simetris dengan
*beritandacentang () padasalahsatukotak yang sesuai

I.

III.

IV.

ukuran panjangnya satu koma lima centimeter dan lebarnya satu koma lima
centimeter, dasar luka kemerahan, tidak ada pendarahan aktif. Tampak satu buah
luka lecet gesek pada punggung kaki kanan, tidak simetris dengan ukuran
panjangnya satu koma lima centimeter dengan lebarnya dua centimeter, warna
dasar luka kemerahan, tidak ada perdarahan aktif.
(c) Lain-lain
: tidak ada..
(d) Hasil Konsul (bila ada)
: .
3. PemeriksaanPenunjang---------------------------------------------------------------------------------(a) Laboratorium
: tidak dilakukan.
(b) Radiologi
: tidak dilakukan.
(c) Histopatologi
: tidak dilakukan.
Halaman 1 dari 2 halaman
(d) Lain-lain
: tidak dilakukan.
4. Diagnosis Klinis (ICD-10)
: .
Penyebab langsung (A-1)
: kerusakan jaringan kulit dan pembuluh darah
kecil di bawah kulit...
Penyebab antara (A-2)
: .
Penyebab yang mendasari (A-3) : trauma benda tajam dan tumpul..
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1)
: .
Keadaan morbid lain (B-2)
: .

Keadaaan morbid lain (B-n)

: .
5. Pengobatan danTindakan
: Asam mefenamat .
6. Prognosis
: bonam.
Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Labuang Baji
pada hari senin tanggal dua nopember dua ribu lima belas pukul empat belas tiga puluh
menit Waktu Indonesia Tengah .............................
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F .
c) Jabatan dan kompetensi dari (b): Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin .
d) Tandatangan
:

LampiranPemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium :tidak ada..

b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi:tidak ada..
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:tidak ada.
d) Lampiran Foto
: ada.
e) Lampiran Video
: tidak ada..
f) Lampiran lain-lain
: tidak ada...
(Akhir dari surat keterangan)

Foto whole body

Foto regional kaki kanan

Foto close up pergelangan kaki kanan

Foto close up luka 1 punggung kaki kanan

Foto close up luka 2 punggung kaki kanan