REFERAT
AGUSTUS 2013
Oleh :
Ilma Khaerina Amaliyah
C111 08 274
Pembimbing:
dr. Erny Murty Nyngsi
Supervisor:
dr. Abd. Rahman, Sp.OG
NIM
: C 111 08 274
Judul Referat
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Obstetri
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Agustus 2013
Supervisor
Pembimbing
Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Nama
NIM
: C111 08 274
referat
dengan
judul
ANEMIA
DALAM
Tempat
Konsulen / Pembimbing
Minggu dibacakan
: VIII (delapan)
Nilai
Supervisor
Pembimbing
Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Nama
NIM
: C 111 08 274
Hari/Tanggal
JudulReferat
Tempat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Nama
Minggu
Supervisor
TandaTangan
Pembimbing
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT
DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI
GEJALA KLINIS
DIAGNOSIS ANEMIA DALAM KEHAMILAN
PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN
A. ANEMIA DEFISIENSI BESI
B. ANEMIA MEGALOBLASTIK
KOMPLIKASI
PROGNOSIS
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
terjadi
penurunan
konsentrasi
hemoglobin
akibat
hemodilusi.
dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan
tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak
diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar
Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas normal, timbullah
anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11
g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % .(13)
V. Etiologi
Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :
1) Didapatkan (acquired)
2) Herediter
Thalasemia
Hemoglobinopati lain
Hemoglobinopati sickle cell
Anemia hemolitik herediter (10)
Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,
G
K
B
A
D
n
e
e
u
k
r
m
ie
f
a
j
r
iu
s
l
r
ia
a
n
a
e
g
M
D
n
K
a
g
e
s
l
n
g
if
i
p
ia
n
A
P
z
le
s
p
i
s
r
a
m
io
e
s
a
o
t
b
e
n
m
t
le
n
g
A
e
b
n
s
g
a
n
F
e
t
is
u
n
e
o
s
u
t
n
g
m
il
e
B
a
u
k
a
i
s
n
t
i
a
d
h
o
n
a
e
k
n
m
s
o
io
k
t
g
s
l
ie
r
o
n
g
j
b
e
ia
n
d
n
i
d
in
y
a
d
lk
e
a
l
m
a
i
d
n
a
a
r
n
a
h
s
e
l
d
r
a
a
h
m
e
r
a
h
Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan
kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia (Dikutip dari kepustakaan 6).
Gejala klinis dari anemia bervariasi, bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. Berdasarkan gejala klinis anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,
sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan
tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis
atau diare.
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan
tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,
thermogenesis
yang
terganggu,
penyakit
kuning,
hepatomegali
dan
11
: Hb 10 11 gr%
b) Anemia sedang
: Hb 7 10 gr%
c) Anemia berat
Meningkat
Reticulocyte count
Pertimbangkan :
1. Kehilangan
darah akut.
2. Terapi zat besi
yang baru.
3. Anemia
Hemolitik.
Cek apusan darah
tepi dan tingkat
haptoglobin.
Anemia Mikrositik,
MCV <80,
Pertimbangkan :
1. Defisiensi zat besi.
Cek ferritin, TIBC
dan plasma iron level.
2. Hemoglobinopati.
Cek hemoglobin dan
elektroforesis
Anemia Makrositik,
MCV>100,
Pertimbangkan :
1. Defisiensi As.Folat
2. Defisiensi vit. B12
Cek serum folat dan
B12 level.
Pertimbangkan
malabsorbsi, gangguan
makan dan ekstrim diet
sebagai kemungkinan
etiologi.
Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium (Dikutip dari
kepustakaan 9).
15
Prevalensi defisiensi besi, bagaimanapun, secara logis jauh lebih besar dari
anemia, menunjukkan bahwa sebagian besar wanita memasuki kehamilan dengan
17
asupan zat besi yang tidak memadai untuk memenuhi peningkatan kebutuhan zat
besi yang diperlukan untuk ekspansi massa sel darah merah pada ibu serta untuk
perkembangan janin dan plasenta. Sekitar 1000 mg zat besi yang diperlukan
selama kehamilan, 500 mg digunakan untuk mendukung perluasan massa
hemoglobin ibu dan 300 mg untuk perkembangan janin dan plasenta. (14)
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan,
ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah
antara 6 dan 7 mg dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis
normal. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat
hingga 10 mg / hari. Meskipun penyerapan zat besi yang meningkat secara
substansial selama kehamilan dan cukup pada pemenuhan zat besi wanita yang
sehat, itu gagal untuk memenuhi kebutuhan pemakaian zat besi wanita hamil.
Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi rendah,
suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh
lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan
kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan.
(2)
19
21
Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi
besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak
pasien karena dosis bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan
penyerapan zat besi yang tidak cukup di duodenum. Juga harus dicatat bahwa
meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan
besi dengan suplementasi besi oral, data pada peningkatan berat lahir dan
berkurangnya kelahiran prematur masih kurang.(2,3)
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu
ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb
<11g/dl dan ferritin > 20 g/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir
rendah.(5)
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai
dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (15)
Dosis pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya
yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut
selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu
pertama kali ibu memeriksa kehamilannya. (15)
Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb <
11gr% pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya. (15)
23
Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejalagejala seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang
air besar, pusing bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet tersebut, tinja
akan berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek
samping tablet zat besi ini tergantung pada dosis zat besi dalam pil, bukan pada
bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan
efek samping semakin besar. Tablet zat besi yang diminum dalam keadaan perut
terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan tetapi hal ini dapat
menurunkan tingkat penyerapannya.(15)
Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan
terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular
dapat disuntikkan dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat
dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon
banyak pula diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsur
zat besi sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.(5,12)
Walaupun
zat
besi
intravena
dan
dengan
infus
kadang-kadang
menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini
dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi
darah. Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang
diberikan walaupun hemoglobinnya kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi
perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan, yang segera
harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa, walaupun tidak
lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil
seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan
ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi
dan asam folat).(5,14)
Protokol iron dextran
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
besi secara oral.
Kontraindikasi :
25
Dosis :
Tes Dosis :
Dosis (mL) :
(<1%)
Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin
(1-10%)
Respiratori : diaphoresis (>10%).
27
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.
Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta
efek sampingnya (Dikutip dari kepustakaan 9).
B. ANEMIA MEGALOBLASTIK
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi
asam folat (pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12
(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari
daging, hati, kacang-kacangan dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada
tubuh adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi
anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal itu erat
hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia
megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun,
atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor
lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien yang
mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia,
dan pasien yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin).(5,8,11)
Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk.
Defisiensi asam folat terjadi disebabkan:
a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah,
kecepatan pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.(14)
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat,
yaitu sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental,
glossitis, ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi.(8)
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom yang tidak
selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam
leukopoesis, seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear yang
merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering
29
berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar baku emas untuk
penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan kadar
serum folat absorption test dan clearance test asam folat.(5,9)
Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 5-10 mg/hari. Anemia megaloblastik jarang disebabkan
oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12, diberikan dosis terapi oral minimum 6-9 mg/hari. Karena
anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat, maka transfusi
darah kadang-kadang diperlukan apabila kehamilan masih preterm atau apabila
pengobatan dengan berbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.(5,8,11)
IX. Komplikasi
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh yang kurang baik bagi ibu,
baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya.
Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti :
1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematurus
c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)
e) Mola hidatidosa
f) Mudah terjadi infeksi
g) Hiperemesis gravidarum
h) Perdarahan sebelum persalinan
i) Ketuban pecah dini
2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan
a) Gangguan his
b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta.
31
33
XI. KESIMPULAN
Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga
setiap wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1
tablet sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang
tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada
umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan
frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan
zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan
asam folat. (11)
DAFTAR PUSTAKA
1)
2)
3)
35
Pertanian
Bogor.
[cited
on
July
2013].
Available
on
http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/44643/A06wft.pdf
4) Sutkin G, Isada N.B, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In:
Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of obstetrics. 7 th
edition. Texas : Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 328, 330-1.
5) Muthalib A. Kelainan Hematologik. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin
A.B, Rachimhadhi T, eds. Ilmu kebidanan. Edisi keempat . Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011; 775-780..
6) Hanretty K.P. Systemic diseases in pregnancy. In : Hanretty K.P, Ramsden
I, Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6 th edition. London : Churchill
Livingstone, 2003; 137, 138, 141
7) Szymanski L.M, Mumuney A.A. Hematologic disorders of pregnancy. In:
Fortner K.B, Szymanski L.M, Fox H.E, Wallach E.E et al, eds. The Johns
Hopkins manual of gynecology and obstetrics. 3rd edition. Maryland :
Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 216
8) Pernoll M.L. Medical and surgical complications during pregnancy :
Hematologic disorders. In : Benson & Pernolls handbook of obstetrics &
gynecology. 10th edition. New York : McGraw-Hill Medical Publishing
Division, 2001; 435-8
9) Weiner C.P, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy.
In : Reece E.A, Hobbins J.C, Gant N.F, eds. Clinical obstetrics, the fetus
& mother. 3rd edition. Massachusetts : Blackwell Publishing, 2007; 849-51
10) Cunningham F.G, Hauth J.C, Bloom S.L, Leveno K.J et al. Hematological
disorders. In : William obstetrics. 22nd edition. New York : Mc-Graw Hill
Medical Publishing Division, 2005; 1143, 1145, 1148
11) Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In Gabbe S.G,
Niebyl
J.R, Simpson J.L et al, eds. Obstetrics normal and problem
pregnancies.
5th edition. Tennessee : Mosby Elsevier, 2007; 1050, 1052
12) Pitkin J, Peattie A.B, Magowan B.A. Anemia in pregnancy. In : Obstetrics
and gynaecology, an illustrated colour text. 1st edition. London : Churchill
Livingstone, 2003; 32-3
13) Sinurat TS. Anemia dalam kehamilan. 2012. [cited on July 2013].
Available
from:
URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/Chapter%20I.pdf
14) Fairley D.H. Diseases in pregnancy. In : Lecture notes obstetrics and
gynaecology. 2nd edition. Oxford : Blackwell Publishing, 2004; 140-2
15) Anonim. 2011. Suplementasi Zat Besi. [cited on July 2013]. Available on
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34941/4/Chapter%20II.pdf
37