SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I.

II.

Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*------------------------------------------------------------Pasien pulang pada tanggal jam

.----------------------------------------------------------------Pasien meninggal, di pada tanggal jam , dinyatakan meninggal oleh
Pasien dirujuk, ke
Atas permintaan pasien/keluarga pasien--------------------------------------------------------------Nama
: Muriani.....
No. Bukti Identitas
: 960719340102..
Hubungan dengan pasien
: Ibu Kandung Pasien
Atas permintaan
penyidik----------------------------------------------------------------------------------No. Surat Permintaan Keterangan Medis
: ....
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima :
Pihak yang meminta SKM
: .
Surat Keterangan Medis---------------------------------------------------------------------------------------a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Pukul 23:30 di RS Wahidin
Sudirohusodo..
b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam
medis)------------------------------------------------------1. Nama
:Arham Rahim.
2. Tanggal Lahir/Umur
:04-02-2003 / 12 tahun..
3. Alamat
:Polewali Mandar...
4. No. Rekam Medis
:732307..
5. Cara pasien masuk*
:-------------------------------------------------------------------Pasien datang sendiri melalui
Poliklinik--------------------------------------------------------Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat
(IRD)----------------------------Pasien dirujuk dari: RSUD Polman ................................
6. Tanggal mulai dirawat :
8 November 2015....
7. Tanggal selesai dirawat : -..
8. Dokter yang merawat :..
c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)--------------------------------------------------1. Anamnesis
: Pasien masuk Rumah Sakit dengan rujukan dari
RSUD Polman dengan diagnosis Trauma Capitis Ringan GCS 14 (E4M5V5) menurut
keterangan ibu pasien,pasien ditabrak motor dari belakang saat pasien menyebrang
jalan kemudian pasien terjatuh di aspal jalanan
2. Pemeriksaan Fisis-----------------------------------------------------------------------------------------(a) Status Generalis
: Tekanan Darah: seratus sepuluh per tujuh puluh
mmHg.
Nadi: delapan puluh delapan kali per
menit...............................................................................
Halaman 1 dari 3 halaman

Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat

selsius
Pernapasan: delapan belas kali per
menit..
(b) Status Lokalis
: Regio Kepala: Tampak satu buah luka tertutup
perban pada regio oksipitalis

III.

:Regio Telinga Tampak satu buah luka

perdarahan pada telinga kiri meatus acuticus eksternus sinistra
: Regio Kaki : Tampak satu buah luka lecet pada
regio dorsum pedis dekstra dengan ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter.
Lain-lain
: .....
(a) Hasil Konsul (bila ada)
:...
3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------------(a) Laboratorium
:
.
(b) Radiologi
:
.
(c) Histopatologi
:
.
(d) Lain-lain
:
.
4. Diagnosis Klinis (ICD-10)
: (S07.1) Crushing injury of skull..
(H92.2) Otorhagia..............................
(S90.9) superficial injury of ankle and foot unspecified
Penyebab langsung (A-1)
:..
Luka Memar: Perdarahan dibawah jaringan kulit
Luka Lecet: kerusakan pada lapisan kulit ari...
Penyebab yang mendasari (A-2)
:Trauma Tumpul
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1)
:-.
Keadaan morbid lain (B-2)
:-.
Keadaan morbid lain (B-n)
:-
5. Pengobatan dan Tindakan
: Ringer Laktat 28 tetes per menit,

Antibiotik (cefotaxime) 1gr/ 12 jam / iv,.

H-2 Reseptor Antagonis (Ranitidin) 50mg / 8jam / iv,.
Antinyeri (ketorolac) 30mg /8jam/ iv,.
6. Prognosis: Dubia...
Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: RS Wahidin SudiroHusodo, 8
November 2015.
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan
: dr. Jerny D. SH, SpF, M.Kes
c) Jabatan dan kompetensi dari (b)
: .
d) Tanda tangan
:

Halaman 2 dari 3 halaman

IV.

Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : 1 buah..

b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi
: 1 buah, berupa foto skull AP, dan Foto CT-Scan
Kepala..
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :...
d) Lampiran Foto
: .
e) Lampiran Video
: .
f) Lampiran lain-lain
:
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3 dari 3 halaman