VER KS.No.

358/VRH/KFM-UH/XI/2015
SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 Indonesia
PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015....
I.

II.

Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------------------a) Nomor Surat Permintaan VeR

: VER/181/XI/2015/SPK ----------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Lima belas bulan November tahun dua ribu lima
belas pukul dua dini hari Waktu Indonesia Tengah. --------------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV
: Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Polrestabes
Makassar Sektor Kota Tamalanrea ditandatangani oleh Suriyanto. BRIGPOL NRP
84100234 atas nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TAMALANREA KA SPK RU C.
Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------------------a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Pusat DR. Wahidin
Sudirohusodo, hari Minggu tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu lima belas
pukul dua lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Tengah.
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*-----------------------------------------------------1. Nama
: Fahri ----------------------------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki
Laki----------------------------------------------------3. Umur
: 14
Tahun-------------------------------------------------------Pekerjaan :
Pelajar---------------------------------------------------------4. Alamat
: Jln Perintis Kemerdekaan depan Kantor Pos
Tamalanrea, Makassar -----------------------------------------------------------------------------------c) No. Bukti Identitas
: VER/181/XI/2015/SPK -----------------------------------d) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
: Seorang laki-laki yang menurut Surat Permintaan
Visum et Repertum berumur empat belas tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan membawa Surat Permintaan Visum et
Repertum dari kepolisian sektor Kota Tamalanrea Resor Kota Makassar Timur. Korban
telah mengalami rasa sakit akibat luka tusuk pada pipi sebelah kanan. Menurut
keterangan korban, pada tanggal empat belas bulan November tahun dua ribu lima
belas pukul dua puluh dua Waktu Indonesia bagian Tengah di Jalan Perintis
Kemerdekaan delapan Nomor lima puluh tiga depan kantor pos Kecamatan
Tamalanrea, Kota Makassar, korban bersama dua orang temannya sedang duduk
didepan rumah. Tiba-tiba korban didatangi oleh tiga orang dengan menggunakan
sepeda motor. Kemudian dengan cepat, korban ditembakkan sebuah anak panah oleh
pelaku, yang mengenai daerah wajah korban, yang mengakibatkan luka tusuk pada
daerah pipi sebelah kanan. Korban mengenali pelaku, sehingga korban langsung
melakukan pelaporan dan pelaku telah diamankan oleh pihak kepolisian. Pada saat
kejadian, korban mengaku dalam keadaan dengan tingkat kesadaran penuh.------------2. Pemeriksaan Fisis-----------------------------------------------------------------------------------------(a) Kesadaran
: Tingkat kesadaran baik (GCS = 15, Eye (respon
mata = empat), Motorik (respon pergerakan = enam, Verbal (respon suara = lima)
(b) Denyut nadi
: Delapan puluh satu kali per menit. --------------------(c) Pernapasan
: Dua puluh tiga kali per menit. ---------------------(d) Tekanan darah
: Seratus sepuluh per enam puluh millimeter air
raksa. -------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 1

VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015

(e) Suhu tubuh
: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius --------(f) Pakaian
: Pasien datang dengan memakai kaos lengan
pendek berwarna hitam dengan motif kotak kotak biru pada bagian atas, dan
celana pendek berwarna hitam.
---------------------------------------------------------------------------(g) Tinggi badan
: Seratus empat puluh lima sentimeter ----------------(h) Berat badan
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(i) Ciri khusus
: tidak ada -----------------------------------------------------(j) Kepala
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(k) Pipi
: Tampak satu buah luka terbuka dengan benda
asing yang menyerupai anak panah tertancap pada pipi sebelah kanan, berjarak
tujuh sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh, dan delapan sentimeter
kebawah dari garis mendatar yang melewati mata sebelah kanan. Benda asing
tersebut berwarna coklat, dengan diameter empat millimeter, terbuat dari bahan
besi dengan ujung atas terdapat tali rafia berwarna biru menyerupai rumbai,
dengan ukuran empat belas sentimeter dari bagian luar. Setelah dilakukan
pencabutan benda asing, tampak luka berbentuk celah, dengan dua ujung luka
yang berbentuk lancip. Ujung luka pertama berjarak tujuh sentimeter sebelah
kanan dari garis tengah tubuh, dan ujung luka kedua berjarak delapan sentimeter
sebelah kanan dari garis tengah tubuh. Luka berukuran panjang satu sentimeter
dan lebar nol koma empat sentimeter. Tepi luka rata, dengan tebing luka terdiri
dari jaringan kulit, jaringan lemak dan jaringan otot. Dasar luka terdiri dari jaringan
otot. Ditemukan adanya jembatan jaringan pada ujung luka pertama. Perdarahan
aktif tidak ada. Daerah disekitar luka tidak ada kelainan.
------------------------------------------------------(l) Leher
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(m) Bahu
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(n) Dada
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(o) Punggung
: tidak ada kelainan-----------------------------------------(p) Perut
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(q) Pinggang
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(r) Bokong
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(s) Dubur
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(t) Alat kelamin
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(u) Anggota gerak atas
: tidak ada kelainan -----------------------------------------(v) Anggota gerak bawah
: tidak ada kelainan -----------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------------(a) Laboratorium
: Ditemukan peningkatan sel darah putih (WBC
13,1x103/mm3 ,nilai normal 4,0-10,0x103/mm3). Fungsi pembekuan darah normal,
fungsi ginjal dalam batas normal, fungsi hati dalam batas normal, keseimbangan
cairan tubuh dalam batas normal.----------------------------------------------------------------(b) Radiologi:
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(c) Odontogram
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------(d) Lain-lain
: tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------------4. Ringkasan Pemeriksaan
: Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat
permintaan visum (SPV) VER/181/XI/2015/SPK terhadap seorang laki-laki yang
bernama Fahri, usia empat belas tahun pada hari Minggu tanggal lima belas
November dua ribu lima belas pukul dua lewat lima puluh dini hari Waktu Indonesia
Tengah, bertempat di Rumah Sakit DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
--------------------------Dari hasil pemeriksaan ditemukan tampak satu buah luka terbuka dengan benda asing
menyerupai anak panah yang tertancap pada pipi kanan korban. Benda asing tersebut
berwarna coklat, dengan diameter empat millimeter, terbuat dari bahan besi dengan
ujung atas terdapat tali rafia berwarna biru menyerupai rumbai, dengan ukuran empat
Halaman 2

VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015

5.

6.

7.
8.

III.

belas sentimeter dari bagian luar. Setelah dilakukan pencabutan benda asing, tampak
luka berbentuk celah, dengan dua ujung luka yang berbentuk lancip. Ujung luka
pertama berjarak tujuh sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh, dan ujung
luka kedua berjarak delapan sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh. Luka
berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma empat sentimeter. Tepi luka
rata, dengan tebing luka terdiri dari jaringan kulit, jaringan lemak dan jaringan otot.
Dasar luka terdiri dari jaringan otot. Ditemukan adanya jembatan jaringan pada ujung
luka pertama.------Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------Damage
: Luka Tusuk (Y28) -----------------------------------------Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan (diskontinuitas) jaringan kulit, jaringan
lemak, dan jaringan otot.------------------------------------------------------------------------------Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma benda tajam -------------------------------------Keadaan morbid lain (B-1)
: Tidak berlaku------------------------------------------------Pengobatan dan Tindakan
:
a. Terapi konservtif: Pemberian Oksigen (O2) melalui nasal kanul sebanyak
empat liter per menit, pemasangan infus dengan cairan Ringer Laktat enam
belas tetes per menit, pemberian antibiotik (Ceftriaxone) dengan dosis satu
kali pemberian 1 gram yang dilakukan dengan injeksi intravena, pemberian
anti nyeri (Ketorolac) dengan dosis satu kali pemberian 30 miligram yang
dilakukan dengan injeksi intravena, dan pemberian vaksin Tetanus Toxoid
dengan dosis 0,5 miligram yang dilakukan dengan injeksi
intramuskular.--------------------------b. Operasi: pengeluaran benda asing (ekstraksi corpus alienum)
Prognosis dari penyakit/damage : Berdasarkan pemeriksaan, prognosis pasien baik.
Kesimpulan
: Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang
laki-laki yang menurut surat permintaan visum (SPV) VER/181/XI/2015/SPK ,bernama
Fahri umur empat belas tahun, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada tanggal lima belas
bulan November tahun dua ribu lima belas pukul dua lewat lima puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah. Pada orang tersebut ditemukan satu buah luka tusuk
dengan benda asing tertancap pada daerah pipi sebelah kanan. Luka tersebut sesuai
dengan perlukaan akibat benda tajam (luka tusuk). Akibat luka tersebut, dilakukan
operasi untuk mengeluarkan benda asing. Setelah dilakukan pengeluaran benda
asing, diperlukan observasi beberapa jam hingga kondisi korban membaik, lalu korban
diizinkan pulang. Akibat luka yang diderita, aktivitas sehari hari korban menjadi dapat
terganggu. -------

Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit DR. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada hari
Minggu pukul dua lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Tengah.
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan
: Firdaus Shabuddin
c) Jabatan dan kompetensi dari (b)
: Dokter di Instalasi Forensik dari Departemen
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
d) Tanda tangan
:

Firdau

IV.

Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------Halaman 3

VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : .
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : .
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : .
d) Lampiran Foto
: dilampirkan sebanyak enam foto berwarna; satu
foto surat permintaan visum, satu foto whole body, satu foto regional, satu foto close
up, dan dua foto barang bukti.
---------------------------------------------------------------------------------e) Lampiran Video
: .
f) Lampiran lain-lain
: .
(Akhir dari surat keterangan)
Lampiran Foto
1. Foto SPV

Halaman 4

VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015

2. Foto whole body

3. Foto regional

4.Foto close up

Halaman 5

VER KS.No. 358/VRH/KFM-UH/XI/2015

5.Foto barang bukti

Halaman 6