DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

PUSKESMAS LENDAH 1
Dusun Pereng, Bumirejo, Lendah Kec. LENDAH Telp: (0274) 7490217

Nomor             : ….?....
Perihal             : Hasil pemeriksaan luar atas korban bernama Apriyanto --------------

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

            Yang bertanda tangan dibawah ini, dr………?……., menerangkan bahwa atas

permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Lendah tanggal ……?……. tahun dua ribu tujuh,
No. Polisi : …………?……… yang ditandangani oleh …………?………., maka pada Hari
Senin, tanggal dua, Bulan Mei tahun dua ribu dua puluh dua mulai pukul limabelas kosong
kosong Waktu Indonesia Bagian Barat di UPT Puskesmas Lendah Satu Kabupaten
Kulonprogo,  telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut surat tersebut :
-----------------------------------------------------
           
Nama                     : Apriyanto--------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir  : 22 tahun----------------------- ----------------------------------------------------
Agama                   : Islam -------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan               : Karyawan swasta----------------------------------------------------------------------
Alamat                   : Ped. Pereng. Rt 067/031, Kal. Bumirejo. Kulonprogo

HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
1. Korban sudah dalam keadaan di turunkan dari posisi awal mengantung
----------------------------
2. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- .....?......----------------------
- ….?.....-----
3. Kaku mayat terdapat pada bagian belakang tubuh, dan ekstremitas bawah. lebam berwarna biru,
tidak hilang dengan penekanan(iya ?
tidak)---------------------------------------------------------------------
4. Mayat adalah seorang Laki-laki, Bangsa/Ras Indonesia/jawa, berumur kurang lebih dua puluh
dua tahun,sawo matang, gizi sedang.-------------------------------------------------------------
5. Panjang tubuh ……?…..sentimeter, berat tubuh ......?..... kilogram,.----------------------------------
 6. Rambut berwarna hitam, ikal , panjang ......?..... sentimeter.---------------------------
7. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang tiga millimeter.------------------------------
8. Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang lima millimeter.------------------------------
9. Kedua mata kanan dan kiri dalam keadaan ……?.....----------------------------------------------------
10. Kedua selaput bening mata jernih-----.------------------------------------------------------------------
11. Kedua teleng mata bulat, berwarna hitam, berdiameter lima millimeter.----------------------------
12. Kedua tirai mata berwarna coklat.--------------------------------------------------------------------------
13. Kedua selaput bola mata putih---------------------------------------------------------------------------
14. Kedua selaput kelopak mata bintik perdarahan.---------------------------------------------------------
15. Hidung sedang, telinga biasa, mulut tertutup-------------------------------------------------------------
16. Gigi-geligi lengkap, berjumlah tiga puluh dua----------------------------------------------------------
17. Dari lubang mulut : tidak keluar apa-apa------------------------------------------------------------------
18. Dari lubang hidung : tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------------------------
19. Dari lubang telinga kanan dan kiri : tidak keluar apa-apa
20. Dari lubang kemaluan : keluar cairan putih sedikit
21. Dari lubang pelepas : keluar kotoran berwarna kuning
22. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang / laboratorium --------------------------
23. Luka-luka :
- Pada leher terdapat alur jerat yang melingkari leher dengan arah serong dari bawah
dagu sampai ke belakang kepala dan pada pertengahan leher bagian belakang dengan
lebar satu sentimeter. pada perabaan kasar dan terdapat jejas beralur berwarna merah.
24. Patah tulang : tidak ditemukan patah tulang pada seluruh tubuh.------------------------------
25. Lain-lain : -

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan jenazah laki-laki yang berumur kurang lebih dua puluh dua tahun ini,
ditemukan jejas jeratan pada leher, keluar cairan putih dari lubang kemaluan.. Tanda-tanda
tersebut biasanya ditemukan pada orang yang meninggal karena gantung diri. Selanjutnya secara
fisik tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.

Demikian sudah Saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-
baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP.
--------------------------------------------------------------------------

Yogyakarta, 2 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr. ?
NIP. ?