Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Penggunaan
APD TTD
Unit Nama
No Tanggal Nama Observer Tidak Observe
Ruangan Petugas Sesua
Sesua r
i
i
PENGGUNAAN APD
Lokasi Jenis Aktivitas Jenis APD
Triase (skrinning) Skrining awal pasien Level 1
- Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
Admisi Tidak melakukan kontak fisik Level 1
dengan pasien - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
UGD Pemeriksaan fisik pada pasien Level 2
tanpa gejala infeksi saluran - Masker bedah
napas - Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan*
Tindakan yang berpotensi Level 2
menghasilkan aerosol (intubasi, - Masker N95
RJP) - Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan
- Sepatu boots
Poli pemeriksaan Pemeriksaan/kontak fisik pada Level 2
umum/ KIA/ MTBS/ pasien tanpa gejala infeksi - Masker bedah
Imunisasi saluran napas - Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan*
Poli Gigi Pemeriksaan fisik pada pasien Level 2
tanpa gejala infeksi saluran - Masker bedah, N95*
napas tetapi melakukan - Baju kerja/scrub suit
pemeriksaan gigi - Gown*
- Pelindung mata/wajah
- Sarung tangan*
Farmasi Rawat jalan Level 1
- Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
Kontak fisik pada pasien Level 1
dengan gejala infeksi saluran - Masker bedah
napas poli batuk ) - Baju kerja/scrub suit
- Pelindung wajah
Kasir - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
Poli Batuk Pemeriksaan/kontak fisik pada Level 2
pasien dengan gejala infeksi - Masker bedah
saluran napas - Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan*
- Sepatu boots
- Headcap
Pemeriksaan/kontak fisik pada Level 2
pasien konfirmasi TB - Masker N95
- Baju kerja/scrub suit
- Gown pelayanan TB
- Pelindung wajah
- Sarung tangan*
- Sepatu boots
- Headcap
Rawat Inap Merawat pasien tanpa gejala Level 2
infeksi pernapasan - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Sarung tangan*
- Headcap
Menolong persalinan Level 2
- Masker N95
- Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Apron
- Pelindung wajah
- Sarung tangan
- Sepatu boots
Laboratorium Mengerjakan sampel saluran Level 2
napas - Masker N95
- Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan
- Sepatu boots
Mengerjakan sampel bukan Level 2
saluran napas - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung wajah
- Sarung tangan
- Headcap
Cleaning service/ Kontak dengan instrumen Level 2
laundry infeksius - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
- Pelindung wajah
- Gown
- Apron
- Sarung tangan rumah
tangga
- Sepatu boots
- Headcap
Administrasi/ Tugas yang bersifat Level 1
Manajemen administratif dan tidak ada
kontak langsung dengan pasien - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
UKM Kontak sosial dengan Level 1
masyarakat - Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
Kegiatan terkait Pengambilan sampel RDT, Level 3
Covid swab, merujuk kasus probable, - Masker N95
(Dokter, Perawat, kasus konfirmasi Covid - Baju kerja/scrub suit
Bidan, Analis) - Coverall
- Apron
- Pelindung mata/wajah
- Sarung tangan
- Sepatu boots
Ambulans (sopir) Merujuk pasien Covid Level 2
- Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit
- Gown
- Pelindung mata/wajah
- Headcap
- Sarung tangan
Merujuk pasien bukan Covid Level 1
- Masker bedah
- Baju kerja/scrub suit

Anda mungkin juga menyukai