SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik dan
Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis--------------------------------------------------------------

Atas permintaan keluarga pasien -----------------------------------------------------------------------------
Nama : ------------------------------------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : ------------------------------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : ------------------------------------------------------------------------------------
II. Laporan Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan SKM: Instalasi Gawat DaruratRumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada hari Rabu tanggal delapan bulan Februari tahun
dua ribu tujuh belas pukul sebelas tepat Waktu Indonesia Bagian Tengah

b) Identitas Pasien-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama---------------------------------------------------------
: Fajar
2. JenisKelamin : Laki-laki.----------------------------------------------------
3. Tanggal Lahir/Umur : 16 Juli 2002/14 tahun.----------------------------------
4. Alamat :Desa Baru Sinjai

5. No. Rekam Medis : 789342------------------------------------------------------

6. Cara pasien masuk : dirujuk dariRumah Sakit Umum Daerah Sinjai----
c) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Riwayat penyakit/perlukaan------------------------------------------------------------------------------
Telah datang seorang anak laki-laki berusia 14 tahun diantar oleh keluarganya ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada hari Rabu tanggal
delapan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga lewat tiga puluh dua
menitWaktu Indonesia Tengah dengan keluhan nyeri pada kepala sejak delapan jam
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sebelumnya mengalami kecelakaan lalu
lintas. Pasien sedang mengendarai sepeda motor, tidak menggunakan helm, kemudian
menabrak kerbau yang tiba-tiba melintas. Riwayat pingsan ada sebanyak satu kali.
Riwayat muntah ada sebanyak dua kali, berisi cairan berwarna kuning. Riwayat kejang
tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (tanda-tanda vital)

1) Airway (saluran napas) : clear (bebas).

2) Breathing (pernapasan) : dada simetris, pernapasan delapan belas kali per

menit, thoracoabdominal-----------------

Halaman 1 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

3) Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh
milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh kali per menit.

4) GCS (kesadaran) : baik [GCS=15, eye (respon mata=4), motoric (pergerakan=6),

verbal (suara=5)]
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma nol derajat celcius.

b. Secondary survey (status lokalis)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah kepala berambut: Tidak tampak kelainan tertentu.

2) Daerah wajah :Tampak dua buah luka tertutup pada dahi sebelah kanan. Luka
pertama berbentuk tidak beraturan dengan panjang tiga sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter. Luka terletak enam koma lima sentimeter di sebelah
kanan garis pertengahan tubuh dan lima koma lima sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati kedua mata. Luka berbatas tegas, berwarna merah,
tidak bengkak. Pada permukaan luka terdapat darah yang telah mengering.
Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.Luka kedua berbentuk tidak beraturan
dengan panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter. Luka
terletak empat sentimeter di sebelah kanan garis pertengahan tubuh dan tujuh
koma lima sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua mata. Luka
berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak. Pada permukaan luka terdapat
darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Daerah mata : Tidak tampak kelainan tertentu.

4) Daerah telinga :Tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------------

5) Daerah leher :Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------------------------------
6) Daerah bahu :Tidak tampakkelainan tertentu.-----------------------------------------------
7) Daerah dada : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------------
8) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------------
9) Daerah punggung : Tampak tiga buah luka tertutup pada punggung sebelah
kanan. Luka pertama berbentuk tidak beraturan dengan panjang tujuh sentimeter
dan lebar lima sentimeter. Luka terletak delapan koma lima sentimeter di sebelah
kanan garis pertengahan tubuh dan lima sentimeter di garis mendatar yang
melewati axilla. Luka lecet berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak.
Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.Luka kedua berbentuk tidak beraturan
dengan panjang enam koma empat sentimeter dan lebar empat sentimeter. Luka
terletak lima belas sentimeter di sebelah kanan garis pertengahan tubuh dan
tujuh koma lima sentimeter di bawah axilla kanan. Luka lecet berbatas tegas,
berwarna merah, tidak bengkak. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.Luka
ketiga berbentuk tidak beraturan dengan panjang tiga belas sentimeter dan lebar
lima koma lima sentimeter. Luka terletak delapan belas koma lima sentimeter di
sebelah kanan garis pertengahan tubuh dan tujuh koma lima sentimeter di atas
SIAS kanan. Luka lecet berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak. Daerah
sekitar luka tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
10) Daerah lengan kanan atas : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
11) Daerah lengan kiri atas : Tidak tampak kelainan tertentu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
12) Daerah lengan kanan bawah : Tampak satu buah luka tertutup pada lengan
kanan bawah sisi luar. Luka tertutup berbentuk tidak beraturan dengan panjang
enam koma lima sentimeter dan lebar empat koma lima sentimeter, terletak
enam sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua siku. Luka

Halaman 2 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

berbatas tegas, berwarna merah, tidak bengkak. Pada permukaan luka terdapat
darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
13) Daerah lengan kiri bawah : Tidak tampak kelainan tertentu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
14) Daerah tangan kanan : Tidak tampak kelainan tertentu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
15) Daerah tangan kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
16) Daerah tungkai kanan : Tidak tampak kelainan tertentu.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
17) Daerah tungkai kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang:-----------------------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Laboratorium :-------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan dilakukan oleh dr. Asvin Nurulita, Sp.PK pada tanggal delapan bulan
Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul empat lewat lima menit Waktu Indonesia
Tengah di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan nilai sel darah putih 14,5x103
(meningkat), hemoglobin 12,9 g/dL (normal), trombosit 229x103 (normal), gula darah
sewaktu 157 g/dL (normal), ureum 32 mg/dL, kreatinin 0,84 mg/dL, fungsi hati
SGOT 125 U/L, SGPT 121 U/L.

b. Pemeriksaan Radiologi :------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan dilakukan oleh dr. Junus baan, Sp.Rad pada tanggal delapan bulan
Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul empat lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan
hasilUltrasonografiperut tampak suspekhematoma pada lobus hepar kanan,
Computer Tomography Scanner kepala di temukan pendarahan intraserebri lobus
temporal kiri disertai focal brain edema

c. Histopatologi : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Pengobatan dan Tindakan : pemberian antinyeri (ketorolac) dan antibiotik (ceftriaxone),

perawatan luka

5. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan oleh Dr. dr. William A, Sp.BS selaku dokter
bedah saraf; dr. Asvin Nurulita, Sp.PK selaku dokter ahli patologi klinik; dr. Luthfi
Attamimi, Sp.Rad selaku dokter ahli radiologi terhadap seorang laki-laki yang bernama
Fajar, usia empat belas tahun, nomor rekam medis 789342, pada hari Rabu tanggal
delapan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul ]tepat Waktu Indonesia Tengah
di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan kesadaran pasien baik (GCS E4M6V5). Tampak satu buah luka
lecet pada lengan kanan bawah, tiga buah luka lecet pada punggung sebelah kanan,
dan hasil pemeriksaan ultrasonografi perut dicurigai adanya resapan darah (hematom)
pada hati sebelah kanan. Ditemukan juga dua buah luka lecet pada dahi kanan. Pada
pemeriksaan foto roentgen tidak ditemukan kelainan tertentu. Hasil pemeriksaan
Computer Tomography Scan kepala di temukan pendarahan pada jaringan otakbagian
pelipis kiri yang disertai pembengkakan setempat (fokal) di daerah yang mengalami
perdarahan. Hal ini sesuai dengan luka yang diakibatkan oleh persentuhan dengan
benda tumpul pada daerah yang mengalami perlukaan. Akibat yang terjadi adalah
timbulnya gangguan fungsi sehingga perlu penanganan lebih lanjut dari dokter bedah.
Luka dapat sembuh dengan sempurna atau dapat menimbulkan kecacatan wicara
sesuai dengan bagian otak yang mengalami perlukaan, namun keadaan akhir belum

Halaman 3 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

dapat ditentukan karena pasien masih menjalani perawatan.

III. Penutup

Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat SKM: Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo hari
Rabu tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua belas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan : Nurul Rifqiani D (C11112157)

c. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik dari Departemen
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

d. Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto :Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto
regional dahi kanan, dua buah foto regional
punggung,empat buah foto close up.
-----------------------------------------------------------------
e) Lampiran Video
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar,08 Februari 2017

Mengetahui,
Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Halaman 4 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes Dr. dr. William A. Sp. BS

LAMPIRAN FOTO

Halaman 5 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

FOTO WHOLE BODY FOTO REGIONAL DAHI

Halaman 6 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

FOTO REGIONAL PUNGGUNG FOTO REGIONAL PUNGGUNG

FOTO CLOSE UP DAHI FOTO CLOSE UP PUNGGUNG

Halaman 7 dari 7
 SKMNo: SKM/__/_/2017/FORENSIK

FOTO CLOSE UP PUNGGUNG FOTO CLOSE UP LENGAN

Halaman 8 dari 7