PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No. HK. / / /2017

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort kota besar makassar,
sector ,Nomor B .../.../2017/SPKT, tertanggal delapan bulan februari tahun
dua ribu tujuh belas. Perihal permintaan Visum Et Repertum yang ditanda
tangani oleh ... , IPTU, NRP .... ub. KANIT LAKA, maka yang bertandatangan
di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh dr.
Ashari Bahar, Sp.S, M.Kes, FINS selaku dokter Ahli Saraf bersama dr. Agus
Sulistyawaty selaku asisten dokter ahli saraf terhadap korban Agustinus,
perempuan dengan nomor Rekam Medik 789698, pada tanggal sepuluh
bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal ... bulan ... tahun dua ribu
tujuh belas pukul ... Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di
InstalasiRawatDarurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
yang berdasarkan surat permintaan Visum Et Repertum tersebut dan sesuai
nomor rekam medik 789698 korban adalah :----------------------------------------
Nama : Agustinus Baddong -------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir : Lima puluh enam tahun / 22 Mei 1961--------------------
Nomor rekam medik: 789698 -----------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia ---------------------------------------------------------
Agama : Kristen ------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak Bekerja ---------------------------------------------------
Alamat : Tana Toraja -----------------------------------------------------
I.HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/perlukaan : ------------------------------------------------------

1
 Keluhan utama : Nyeri kepala ------------------------------------------------
Telah datang seorang wanita berusia 56 tahun diantar oleh
keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo pada hari jumat tanggal sepuluh Februari tahun dua
ribu tujuh belas pukul sebelas lewat satu menit Waktu Indonesia
Tengah dengan keluhan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien dibonceng oleh keluarganya dengan posisi duduk
menyamping dan tiba tiba ditabrak oleh motor lain dari belakang,
pasien terjatuh di aspal . Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat muntah
tidak ada. Riwayat kejang tidak ada. -----------------------------------------
Pemeriksaan Fisik : ---------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).-------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Clear (bebas) --------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): dada simetris, pernapasan delapan belas
kali per menit, thoracoabdominal-----------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): tekanan darah seratus sembilan
puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan
puluh kali per menit. ---------------------------------------------------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): baik [GCS=7, eye (respon mata=2),
motoric (pergerakan=4), verbal (suara=1)] ----------------------------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma nol derajat celcius ------------
b. Secondary survey (Status lokalis). --------------------------------------
1. Daerah kepala berambut : Tidak tampak kelainan tertentu. --------
2. Daerah wajah : Tampak satu buah luka tertutup pada rahang bawah
sebelah kanan. Luka berbentuk lonjong dengan panjang lima
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter. Luka terletak tiga
koma lima sentimeter di sebelah kanan garis pertengahan tubuh
dan dua sentimeter di atas garis mendatar yang melewati dagu.
Luka berbatas tidak tegas, berwarna ungu, tidak bengkak. Daerah
sekitar luka tidak ada kelainan. --------------------------------------------
3. Daerah mata : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------

2
 4. Daerah telinga : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------
5. Daerah leher : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------
6. Daerah bahu : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------
7. Daerah dada : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------
8. Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu.------------------------
9. Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu. -----------------
10. Daerah lengan kanan atas : Tampak satu buah luka tertutup di sisi
dalam lengan kanan atas yang berada di tujuh sentimeter di atas
garis lipatan siku dan di tiga sentimeter dari garis khayal sisi dalam
lengan kanan, berbentuk bulat berukuran tiga sentimeter kali dua
koma lima sentimeter berwarna ungu bergaris batas tidak tegas..
11. Daerah lengan kiri atas : Tidak tampak kelainan tertentu. ----------
12. Daerah lengan kanan bawah : Tampak dua buah luka tertutup di
siku kanan dengan luka pertama berukuran dua koma lima
sentimeter kali dua sentimeter berbentuk lonjong berwarna ungu
dengan garis batas tidak tegas disertai pembengkakan, dan luka
kedua berbentuk lonjong berukuran dua koma lima sentimeter kali
satu koma lima sentimeter berwarna ungu dengan batas tidak
tegas. -----------------------------------------------------------------------------
13. Daerah lengan kiri bawah : Tidak tampak kelainan tertentu. -------
14. Daerah tangan kanan : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------
15. Daerah tangan kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.-----------------
16. Daerah tungkai kanan : Tidak tampak kelainan tertentu. ------------
17. Daerah tungkai kiri : Tidak tampak kelainan tertentu. ----------------
2) Computer Tomography Scanner kepala tanpa kontras ditemukan
subgaleal hematom regio parietooccipital sinistra dan infark cerebri
sinistra, serta foto antebrachi Anteroposterior dan lateral kanan dan kiri
tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
3) Pemeriksaan laboratorium Darah lengkap (08/02/16) : dengan nilai sel
darah putih 10.2x103 (meningkat), hemoglobin 14,3 g/dL (normal),
trombosit 145x103 (normal), gula darah sewaktu 155 g/dL (meningkat),

3
 ureum 39 mg/dL, kreatinin 0,96 mg/dL, fungsi hati SGOT 80 U/L, SGPT
23 U/L. ------------------------------------------------------------------------------------
4) Tindakan/Pengobatan : Pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes
permenit, citicolin dan mecobalamin sebagai neuroprotektor, ketorolac
sebagai antiinflamasi dan perawatan luka dengan Betadine --------------
4) Kondisi akhir korban: belum dapat ditentukan karena pasien masih
menjalani perawatan ------------------------------------------------------------------

II.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Ashari Bahar, Sp.S, M.Kes, FINS
selaku dokter saraf; dr. Asvin Nurulita, Sp.PK selaku dokter ahli patologi
klinik; dr. Luthfi Attamimi, Sp.Rad selaku dokter ahli radiologi terhadap
seorang wanita yang bernama Agustina Baddong, usia lima puluh enam
tahun, nomor rekam medis 789698, pada hari Jumat tanggal sepuluh bulan
Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Tengah di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo Makassar. Pasien tidak dalam kesadaran penuh saat tiba di
Rumah Sakit. Tampak satu buah luka memar di rahang bawah sebelah
kanan, satu buah luka tertutup di sisi dalam lengan kanan atas dan dua buah
luka tertutup pada lengan kanan bawah. Dari hasil pemeriksaan Computer
Tomography Scanner kepala tanpa kontras ditemukan subgaleal hematom
regio parietooccipital sinistra dan infark cerebri sinistra, serta pada foto
antebrachi Anteroposterior dan lateral kanan dan kiri tidak ditemukan
kelainan. Hal ini sesuai dengan luka yang diakibatkan oleh persentuhan
dengan benda tumpul yang menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan
pembuluh darah. Akibat yang terjadi adalah timbulnya kerusakan anatomis
(struktur) yang menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari. Perlu
penanganan lebih lanjut dari dokter bedah. Luka dapat sembuh dengan
sempurna atau dapat menimbulkan kecacatan sesuai dengan bagian otak
yang mengalami perlukaan, namun keadaan akhir belum dapat ditentukan
karena pasien masih menjalani perawatan lanjut ---------------------------------

4
III. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.---------------------------------------
---------------------------

Makassar,10 Februari 2017

Mengetahui,
Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Ashari Bahar, Sp.S, M.Kes, FINS

5
LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Whole Body Foto 2 : Regional dagu

Foto 3 : Regional Lengan Kanan Foto 4 : Regional Siku Kanan

Atas
6
Foto 5 : Close Up Wajah Foto 6 : Close Up Lengan
Kanan Atas

Foto 7: close up siku

kanan