FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

LAPORAN MINI C-EX
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. F Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16/11/2015 Umur : 1 tahun 2 bulan
Nama Ayah : K.A Umur Ayah : 25 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : Sarjana
Nama Ibu : A.P Umur Ibu : 24
Pekerjaan Ibu :- Pendidikan Ibu : Sarjana
Alamat : Temuwangi Yogyakarta
Masuk Poli RS. tanggal : 4 Februari 2017

Preceptor : dr. Kisswarjanu Sp. A Ko-asisten: Nurlita Hadiani

I. ANAMNESIS; ALOANAMNESIS (Sabtu, 4 Februari 2017)

DI POLIKLINIK ANAK (ALOANAMNESIS  IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: keterlambatan perkembangan
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien bersama ibu datang untuk kontrol, demam (-) mual dan muntah (-), nyeri perut (-)
batuk pilek (-), nyeri telan (-), sesak nafas (-), pasien tidak tampak lemas atau ngantukan.
BAK baik, BAB terakhir kemarin, kadang bisa tidak BAB dalam 4 hari. Riwayat
Kejang(-), Riwayat Alergi(-). Kemudian pasien dirujuk ke sardjito untuk mendapatkan
protocol hipotiroid. Dalam 1 bulan terakhir sudah mendapatkan pengobatan dan obat
habis.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Ikterik neonatorum
2. Hirschsprung (didiagnosis saat usia 1 bulan)
3. Laringomalacia (didiagnosis saat usia 6 bulan)
4. Hipotiroid (didiagnosis saat usia 6 bulan)
5. Riwayat ASD

D. Riwayat Penyakit pada keluarga

1. Riwayat penyakit hipotirod (-)
2. Riwayat penyakit yang serupa dengan anak (-)
3. Hipertensi, DM, Jantung, Asma, Alergi (-)

E. Pedigree

61 61 57 56
RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

38 25 24 35 32 30 29

10
Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 25 tahun dan ibu berusia 24
tahun, Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dari nenek dan berhubungan
dengan penyakit sekarang.

F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 23 tahun,
UK 36 minggu. Kontrol rutin di RS. Imunisasi TT tidak dilakukan, multivitamin dan
tablet besi (+). Keluhan selama hamil: mual jarang, darah tinggi (-), tekanan darah
tertinggi 120, demam waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-
obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok.
Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan
banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat badan selama hamil 13
kg (sebelum hamil 55 kg, menjelang lahir 68 kg). Kehamilan merupakan kehamilan
yang diharapkan.
2. Riwayat Persalinan: Persalinan dilakukan di RS. Bayi tunggal, UK 36 minggu, BBL:
2600 gram. Keadaan bayi saat lahir: Tidak langsung menangis, menangis tidak keras
setelah ± 3 menit, biru (-). Keadaan air ketuban tidak diketahui. Pemberian injeksi
Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir.

3. Riwayat Makanan
Ibu pasien memberikan ASI sejak awal hingga saat ini. ASI ekslusif hingga usia 6
bulan. Mulai diberikan MP-ASI sejak usia 6 bulan berupa alpukat yang dilumatkan,
kentang sebagai pengganti nasi bubur, dan ikan dilumatkan sebagai lauk 3 kali sehari.
Nafsu makan anak selama ini baik. Susu formula diberikan bergantian dengan ASI.

4. Perkembangan
Umur Perkembangan dan kepandaian
0 – 5 bulan Gerak kurang aktif

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

6 bulan Gerak mulai aktif
(memiringkan badan)
9 bulan Tengkurap
Mengoceh

5. Vaksinasi
BCG : + Pada umur : 0
bulan
DPT : +++ Pada umur :
2,3,4 bulan

Polio : ++++ Pada umur :

2,3,4,9 bulan
Hepatitis : ++++ Pada umur :
B 0,2,3,4 bulan
Campak : + Pada umur : 9
bulan

6. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Orang tua bayi bekerja dan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga inti.

c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah nenek dari ayah bayi, terdiri atas 4 orang. Tidak
ada hewan peliharaan di rumah, namun tetangga memiliki ternak ayam dan sapi
yang pembuangan kotoran dekat dengan rumah pasien.

G. Anamnesis Sistem
Sistem SSP : Demam (-), nyeri kepala (-)
Sistem kardiovaskuler : ASD (+)
Sistem respirasi : Batuk pilek (-), sesak nafas (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-), megacolon(+)

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan
Sistem integumentum : Tidak ada keluhan
Sistem muskuloskletal : hipotoni (+)

II. PEMERIKSAAN FISIK (Sabtu, 4 Februari 2017 PUKUL 10.30 WIB)

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum: Pasien tak tampak sakit, gerak aktif, kesadaran kompos mentis.
2. Tanda Utama : Nadi : 106 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur.
Suhu : 37,6OC (axila)
Pernapasan : 28 x/menit, normal tipe abdominotorakal.
3. Status Gizi :
a) Klinis : edema (-) tampak kurus sekali (-)
b) Antropometris
BB : 7,2 Kg Indikator Z Score
PB : 72 cm
BB/U -2 SD s.d -3 SD
BMI : 13,8
TB/U -1 SD s.d -2 SD
Kesimpulan Status Gizi : baik
BMI/U -1 SD s.d -2 SD
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), ruam pada kulit (-), turgor elastis balik
cepat (+), dermatosis (-)
b. Kelenjar limfe regional: perbesaran (-), nyeri tekan (-), kemerahan (-).
c. Otot: hipotoni (+), tanda radang (-)
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+), deformitas (-), bengkak (-)

5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: mesosefal, ubun-ubun datar (+), rambut: hitam, tipis, wajah: dull face.
- Mata: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Mata Cowong -/-, edema
palpebra -/-, Sklera Hiperemis -/-
- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)
- Sinus: tanda peradangan (-)
- Mulut: Mukosa bibir basah (+), sianosis (-), stomatitis (-), candidiasis oral (-),
lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-), hiperemis faring (-), makroglossi (-), gigi
belum tumbuh
- Telinga: ottorea - /-, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -, serumen
-/-

b. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-)

RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

c. Thorak
Pemeriksaan Torax Anterior
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Normochest
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-).
- Iktus kordis (-)
Palpasi:
- Fremitus suara tidak dilakukan
- Ictus kordis teraba di SIK IV linea mid clavikularis sinistra
Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi:
- Suara paru: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah kasar
nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-.
- Suara jantung:
S1 reguler - S2 reguler, bising jantung (-)

d. Abdomen
- Inspeksi: distensi (-)
- Auskultasi: Peristaltik (+) N.
- Perkusi: Timpani (+), pekak hipogastric
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa (-), teraba keras hipogastric

e. Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Dex/sin Dex/sin
• Palpasi akral hangat hangat
• Pulsasi a.brachialis +/+, kuat
• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat
• Capilarry Reffil < 2’’ < 2’’
• Edema -/- -/-
• Gerakan bebas +/+ +/+

III. DIAGNOSIS KERJA

Hipotiroid
DD: Down Syndrom

RM.05.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

IV. PLANNING
1. Planning Medikamentosa
Sodium L-Thyroxine 5-6 mcg/kgBB/hari
2. Planing Penunjang
Pemeriksaan TSH T3 dan T4
3. Planing Edukasi
a. Pemantauan tanda vital dan perkembangan anak
b. Memberikan stimulasi dan dukungan emosional
c. PHBS
d. Kontrol rutin

Yogyakarta, 6 Februari 2017

dr. Kiswarjanu Sp. A

RM.06.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2017

LAPORAN MINI C- EX STASE ANAK NO.RM : -

RM.07.