PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 8 /VER/III/2021/RSUDWALED

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dokter Hesti Dwi Ningrum Tito, dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Waled dan tim, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian sektor Waled
Kabupaten Cirebon tanggal dua April tahun dua ribu dua puluh satu, Nomor: R/5634/I/2021/Satlantas,
yang di tandatangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di
serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689, maka pada hari Jum’at tanggal dua bulan April
tahun dua ribu dua puluh satu, pukul delapan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian
Barat, di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban, yang menurut surat
tersebut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. Iip------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 19 Maret 2000--------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang
----------------------------------------------------------------------------Kesadaran : sadar penuh (nilai
kesadaran lima belas dari skala lima belas).-----------------------
Tanda vital:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tekanan darah :.seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter (normal)---------------
b.Nadi : delapan puluh enam kali per menit (normal).----------------------------------------
c.Pernafasan : Dua puluh kali per menit (normal).---------------------------------------------------
d.Suhu :. Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (normal)-------------------------------
1.2. Kepala : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher : tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada :tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------------------------------
- Pundak : tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Punggung :tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
1.6. Perut :tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------
1.7. Lengan dan tangan :
Telapak tangan kanan:
Pada telapak tangan kanan terdapat dua buah luka lecet, masing-masing : -----------
1. dua sentimeter dari garis tengah ke arah luar, ukuran satu sentimeter kali nol koma sentimeter,
tampak resapan darah, warna kemerahan, terdapat nyeri sentuh
2. nol koma dua dari garis tengah ke arah dalam, ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter, tampak resapan darah, warna kemerahan, terdapat nyeri sentuh--------
1.8. Tungkai : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada paha kiri satu sentimeter dari garis tengah ke arah luar tampak luka lecet dengan ukuran
nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tampak resapan darah, warna
kemerahan, terdapat nyeri sentuh
- Pada lutut kanan tepat pada garis tengah, tampak luka lecet dengan ukuran empat sentimeter
kali dua sentimeter, tampak resapan darah, warna kemerahan, terdapat nyeri sentuh
- Pada lutut kiri tepat pada garis tengah, tampak luka lecet dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, tampak resapan darah, warna kemerahan, terdapat nyeri
sentuh
II. PENATALAKSANAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-- Pada korban dilakukan perawatan luka dan diberikan obat minum anti nyeri dan antibiotic. Pada
pukul sembilan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat atas izin dokter
pasien diperbolehkan pulang

III. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

1
-------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki, berumur sekitar dua puluh satu
tahun, dalam keadaan
sadar.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada pemeriksaan terdapat: luka lecet pada telapak tangan kanan, paha kiri, serta lutut kanan dan
kiri akibat trauma
tumpul-------------------.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
------- Pada korban dilakukan perawatan luka dan diberikan obat minum anti nyeri dan antibiotic. Pada
pukul sembilan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat atas izin dokter pasien
diperbolehkan pulang -----------------------------------------------------------------
-------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Hesti Dwi Ningrum Tito

SIP……………………………..

2
LAMPIRAN

3
4
5
6