LAPORAN KASUS

STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Saraf

Pembimbing :
dr.Agus Kusnandang, Sp.S, M.Kes

Disusun  Oleh :
Hesti Dwi Ningrum Tito      119810067

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SARAF

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2021
 LAPORAN KASUS

A. Identitas 
Nama : Ny. K
Umur : 61 tahun 
Jenis kelamin : Perempuan 
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukadana Cirebon Jawa Barat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : Sabtu, 6 Maret 2021
B. Anamnesis 
Keluhan Utama : 
Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Seorang perempuan berusia 61 tahun dirawat di bangsal ICU dengan keluhan

penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Keluhan bermula dengan adanya lemah
anggota gerak yang terjadi secara mendadak ketika pasien bangun tidur pagi.
Lengan dan tungkai kiri terasa berat saat digerakkan, kaku sulit diangkat dan
tidak bisa digerakkan sama sekali. Keluhan juga disertai dengan adanya mulut
mencong kanan dan pasien tidak bisa diajak bicara. Selama 3 hari saat keluhan
muncul pasien segera dibawa ke IGD RSUD Waled dan dan diberikan
penanganan oleh dokter seperti infus, obat pelindung otak, obat untuk
mengurangi tekanan dalam kepala, obat penghenti pendarahan, obat antibiotik,
obat lambung, serta obat untuk mengatasi peradangan. Pasien juga disarankan
oleh dokter spesialis bedah saraf untuk dilakukan operasi di bagian kepala
dengan segera setelah hasil swab keluar.
 . Saat ini keluhan tidak membaik dengan pemberian obat-obatan dan pasien
mengalami penurunan kesadaran (+) sejak ±6 jam SMRS, nyeri kepala hebat (+),
muntah (+), kejang (-), pusing berputar (-), demam (-), sulit menelan (-),
penglihatan ganda (-), baal pada tangan dan kaki (-), telinga berdenging (-).
Pasien tidak memiliki riwayat TIA, diabetes melitus, maupun jantung. Kolesterol
dan tekanan darah tinggi baru diketahui saat masuk ke rumah sakit yaitu sebesar
208 dan 180/100.

Riwayat Penyakit Dahulu 

 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui sebelumnya
 Riwayat kolesterol tidak diketahui sebelumnya
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Keluarga : 
 Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
Riwayat Pribadi dan Sosial
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat minum alkohol (-)
 Riwayat penggunaan KB (-)
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran :Sopor
3. Status Generalis :
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit reguler
 Suhu : 36,7  C
 Pernafasan : 24 x/menit
 Saturasi Oksigen : 98%
3. Status Interna
 Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-, 
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
  retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru 
                   Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan:
linea parasternalis dextra ICS V, batas kiri: linea axilaris anterior sinistra
ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-) 
                   S1 = S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-), ulkus (-)
4. Status Neurologis 
Kesadaran : Sopor
GCS : 8 (Eye 1, Verbal 2, Motorik 5)
a. Rangsang Meningeal 
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (-)
 Kernig Sign (-)
 b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I 
Daya penghidu Sulit dinilai
(N. Olfaktorius) 
Nervus. II Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
(N. Optikus) Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis  (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran pupil 3mm 3mm
Nervus IV  Bentuk pupil Bulat Bulat
(N. troclearis) Refleks cahaya (+) (+)
Nervus VI Gerakan mata ke lateral  Sulit dinilai Sulit dinilai

(N. Abducens)
Nervus. V Mengigit  Sulit dinilai Sulit dinilai
(N. Trigeminus) Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensibilitas muka Sulit dinilai
Refleks kornea Sulit dinilai
Trismus  (-) (-)
Nervus VII Kelopak mata tertutup (+) (+)
(N. Facialis) sempurna
Lipatan Nasolabial Asimetris
Sudut mulut Asimetris, sudut mulut tertarik ke
kiri
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Alis simetris (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(N. Auditorius)  Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Sulit dinilai
(N. Uvula  Sulit dinilai
Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan
Glosopharingeus)
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Menelan  Sulit dinilai
Nervus XI Memalingkan kepala Sulit dinilai Sulit dinilai
(N. Asesorius) Sikap bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
N. XII Sikap lidah Sulit dinilai
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Sulit dinilai

c. Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
0 0
0 0
Atrofi otot (-/-)
Tonus otot (Tidak bisa dinilai)
d. Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial  
Sulit dinilai Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai

e. Refleks Fisiologis 
 Bisep (-/+)
 Trisep (-/+)
 Brachioradialis (-/+)
 Patella (-/+)
 Achilles (-/+)
f. Refleks Patologis 
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)
 Babinski (-/-)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
 Gordon (-/-)
 Schaeffer (-/-)
  Gonda shf(-/-)
D. Resume

Seorang perempuan berusia 61 tahun dirawat di bangsal ICU dengan keluhan

penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Keluhan bermula dengan adanya
hemiparesis sinistra yang terjadi secara mendadak ketika pasien bangun tidur
pagi sejak 3 hari SMRS. Lengan dan tungkai kiri terasa berat saat digerakkan,
kaku sulit diangkat dan tidak bisa digerakkan sama sekali. Keluhan juga disertai
dengan adanya mulut mencong kanan dan pasien tidak bisa diajak bicara. Saat
keluhan muncul pasien segera dibawa ke IGD RSUD Waled dan dan diberikan
penanganan oleh dokter seperti Asering 500 cc/8jam, Citicolin 2x500, Manitol
200-150-150, Asam Tranexamat Cefepim 2gr/12jam, Pantoprazole 1x1, dan
Dexametason 1x1. Pasien juga disarankan oleh dokter spesialis bedah saraf untuk
dilakukan craniectomy cito setelah hasil swab keluar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat,

kesadaran sopor. Tanda-tanda vital, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 88x/menit
reguler, suhu 36,7°C, respirasi 24 x/menit,saturasi oksigen 98%. Pada
pemeriksaan neurologis GCS 8, mulut mencong kiri, refleks fisiologis sebelah
kiri positif, refleks patologis negatif, sensorik dan kekuatan motorik tidak bisa
dinilai.

E. Diagnosis Banding 
 Stroke hemoragik tipe karotis dekstra dengan faktor resiko usia
 Stroke hemoragik tipe karotis dekstra dengan faktor resiko aneurisma
 Stroke hemoragik tipe sistem vertebrobasiler dengan faktor resiko idiopatik
 Stroke non hemoragik

F. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 14,2 gr%
Hematokrit 43 %
Trombosit 365 mm3

Eritrosit 5,12 mm 3

Leukosit 14,4 / mm 3

MCV 83,6 mikro m3

MCH 27,8 pg
MCHC 33,3 g/dl
Clotting Time 9 menit
Bleeding Time 3
Kimia Klinik
GDS                           118 mg/dl
SGOT 21,8 U/L
SGPT 15,1 U/L
Ureum 20,5
Kreatinin 0,64
Kolesterol                   208 mg/dl
Trigliserida 73 mg/dl
HDL 71,4
LDL 127,51
Na 135,8
K 3,75
Cl 101,6

 CT-Scan
- ICH di lobus temporoparietalis sinistra hingga nucleus lentiformis sinistra
dengan volume perdarahan sekitar 33,3 cc yang menyempitkan dan men-
deviasi ventrikel lateral sinistra dan mendeviasi midline kearah dekstra sejauh
0,97 cm serta menyebabkan edema serebri
- Sinusitis maksilaris bilateral
 EKG
- Sinus takikardi
- Otherwise normal ecg
 Rontgen Thoraks
- Bronkopneumonia bilateral
- Cardiomegali
G. Diagnosis Kerja
 Stroke hemoragic tipe aterotrombotik sistem carotis kanan dengan faktor
resiko hipertensi
H. Penatalaksanaan
 IVFD Asering/8jam
 Citicolin 500 mg/12 jam/iv
 Manitol 200-150-150
 Asam tranexamat 1000 mg single dose
 Cefepim 2gr/12 jam
 Pantoprazole 1x40 mg
 Dexametason 1x1
 R/ craniectomy cito
 Post op on ventilator
 Sedia 1 PRC
I. Prognosis
Quo ad vitam : Ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam