LAPORAN KASUS UJIAN

PSIKIATRI Disusun Oleh :

Hesti Dwi Ningrum T 119810067
Kelompok XI – D

Pembimbing :
dr. Rini Rianti,. Sp.KJ
dr. Hermansyah Suwarno,. Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Umum Daerah Waled Cirebon
2021
 I
PEMERIKSAAN RIWAYAT
PSIKIATRI
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 37 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 25 Oktober
Jenis Kelamin 1983
Alamat : Perempuan
: Desa Kalimukti
Agama : Islam
Status : Menikah
Pernik : Jawa
ahan : SD
Suku : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : 25 Mei 2021
Pekerjaan : 13711577
Tanggal
Pemeriksaan
Identitas Pengantar
Nama : Tn. S
Umur : 39 tahun
Jenis : Laki-laki
Kelamin : Desa Kalimukti
Alamat : Islam
Agama : Buruh
Pekerjaan : Suami Pasien
Hubungan
dengan
pasien
B. KELUHAN UTAMA
Marah-marah, berbicara sendiri, bicara tidak terkontrol

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli jiwa RSUD Waled diantar oleh keluarganya pada
tanggal 17 Mei 2021 dengan keluhan sering marah-marah tanpa sebab, berbicara
sendiri, dan bicara tidak terkontrol sejak 4 hari SMRS. Menurut keluarganya, pasien
datang menemui mantan suaminya untuk membawa anaknya pulang ke rumah.
Setelah pulang ke rumah, pasien tampak murung, sering diam dan tidak nafsu makan.
Hari berikutnya, pasien sering mengoceh sendiri. Menurut suaminya, pasien takut kalau
mantan suaminya mengambil kembali anaknya.
Pada 1 hari SMRS, pasien juga menghancurkan kandang ayam milik
tetangganya dikarenakan tetangganya menjual ayam ke pasien dengan harga yang
menurut pasien sangat tidak masuk akal alias mahal, sehingga pasien tidak mau beli
dan menghancurkan kandang ayam milik tetangganya tersebut.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Psikiatrik
Sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit serupa sejak masih
muda (kurang lebih saat usia nya masih ±18 tahun), keluhan tersebut muncul setelah
pasien pulang dari Saudi Arabia. Di Saudi Arabia pasien bekerja menjadi pembantu
rumah tangga. Saat di perjalanan pulang, saat di bandara, pasien sempat bercerita ke
kakaknya bahwa dia habis ditepuk bahunya oleh seseorang kemudian lupa apa yang
terjadi dan tiba-tiba barang-barang yang di tangannya hilang (koper dan seisinya).
Semenjak saat itu pasien menjadi sedih, murung, dan mengurung diri dikamar.
2. Riwayat Medis
Umum
a. Riwayat hipertensi :
disangkal
b. Riwayat DM
:
c. Riwayat Penyakit Jantung
disangkal
d. Riwayat Asma
:
e. Riwayat Trauma kepala disangkal
f. f. Riwayat Penyakit :
Lainnya disangkal
3. Riwayat penggunaan
: Alkohol dan Zat
lainnya disangkal
a. Rokok : tidak
:
pernah
b. Alkoho disangkal
l : tidak
pernah
c. NAPZA
: tidak
pernah
 KURVA GAF
3 Tahun SMRS Saat ini WAKTU
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100
GAF
E. Riwayat Premorbid dan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien lahir di rumah ditolong oleh dukun bayi, cukup bulan. Pasien tinggal dengan
orangtuanya.
2. Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak ada keterlambatan dalam hal tumbuh kembangnya. Namun pasien
sering mengalami demam tinggi, dan hanya berobat di bidan desa.
3. Masa Anak Pertengahan (3-7 tahun)
Pertumbuhan dan Perkembangan sama dengan anak seusianya, hanya saja pasien
sering lama dalam berpikir, kadang merasa susah dalam belajar serta sering tidak naik
kelas saat masih duduk di bangku sekolah dasar (lama pendidikan 10tahun)
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Pasien pernah pacaran saat duduk di bangku MTS dan sering main juga dengan
teman-teman pacarnya. Namun teman-teman pacarnya sering mengejek pasien
dengan bilang muka pas-pasan serta orang gila dikarenakan adik pasien yang
mempunyai keluhan gangguan jiwa dari kecil. Pasien hanya sampai di bangku kelas 2
MTS dan memilih tidak melanjutkan sekolah dengan alasan ingin bekerja mencari uang
ke luar negeri.
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Pada umur 17 tahun pasien bekerja menjadi baby sitter di 4 tempat yaitu, Bahran,
Qatar, Kuwait dan terakhir Saudi Arabia.
6. Riwayat
Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Tamat MI 7 tahun alias tidak naik kelas setahun, SMP hanya sampai di kelas 2
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja menjadi baby sitter dengan berpindah-pindah tempat di 4
tempat yang berbeda di luar negeri, kemudian setelah itu membantu
suaminya bekerja sebagai tukang masak di suatu pesantren di Kalimukti.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 kali, suami pertama 6,5 tahun dan suami kedua 1,5
tahun (sampai sekarang), Dengan suami pertama sering cekcok karena
suami sempat ketahuan sedang dipijat dengan teman wanitanya.
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam, mengaku rajin beribadah
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien dikenal sebagai orang yang dapat bersosialisasi dan cukup
percaya diri. Tetapi semenjak terkadang sering melamun.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
i. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal dirumah suaminya
j. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki perilaku penyimpangan seksual
k. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, orang tua pasien
masih lengkap. Adik pasien mengalami gangguan jiwa sedari kecil dan
hanya berobat ke orang pintar / tabib. Adik pasien tidak pernah dibawa
berobat ke rumah sakit jiwa dikarenakan keterbatasan biaya.
Genogram

Keterangan :
Laki-laki

Perempua
n

Pasien
 II
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan berusia 37 tahun,
penampilan sesuai dengan usianya dan penampilannya
rapih dengan menggunakan baju seragam khusus pasien
bangsal seroja. Kulit sawo matang, roman muka terlihat
normal. Rapport adekuat
2. Kesadaran : Compos mentis E. Gangguan Proses Pikir
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor 1. Bentuk pikir : Realistik
a. Tingkah laku : Normoaktif 2. Arus pikir : Inkoheren
b. Sikap : Kooperatif 3. Isi pikir : Miskin isi
pikir
c. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif
(-), waham curiga(+)
B. Mood dan Afek D. Gangguan Presepsi
1. Mood : Hipotimia 1.Halusinasi : halusinasi visual (+),
2. Afek : Menyempit auditorik (+)
3. Keserasian : Serasi 2.Ilusi : tidak ada

C. Pembicaraan
1. Kualitas : Artikulasi jelas, volume cukup, intonasi jelas
2. Kuantitas : Cukup
F. PEMERIKSAAN SENSORIUM DAN
KOGNITIF
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi
a) Tempat : baik
b) Waktu : baik
c) Personal : baik
d) Situasional : baik
3. Daya
Ingat : baik
a) Segera : baik
b) Jangk : baik
a : saat wawancara pasien dapat berkonsentrasi dan
pende memusatkan perhatiannya.
k : baik
c) Jangk : baik
a
panjan : baik
g : baik
4. Konsentr
asi :berinteraksi dengan lingkungan,
mengajak bicara pasien lain juga.
5. Perhatian : uji daya nilai pasien baik
6. Kemamp :4
uan
visuospasi
al
7. Kemamp
uan baca
tulis : baik
8. Pemikiran
abstrak
 IV
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status
Generalis
1. Keadaan : Baik
Umum : Compos
2. Kesadaran mentis
3. Tanda Vital : 122/96 mmHg
a.TD : 107 x/menit
b.Nadi : 20 x/menit
c.Nafas : 36,4°C
d.Suhu : normocephal, pembesaran KGB(-)
4. Kepala : sklera ikterik -/-, conjungtiva anemis -/-
5. Mata : Cor -> Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop
6. Thorax (-)
Pulmo -> VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
7. Abdom : bising usus (+), nyeri tekan (-)
en : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
8. Ekstre
mitas
B. Status
Neurologis
GCS E4M6V5 , pupil bulat iskor ukuran 3 mm/3 mm, refleks fisiologis (+), refleks patologis
(-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal. Fungsi saraf
cranial , dan fungsi vegetatif dalam batas normal.

C. Pemeriksaan
Penunjang
Tidak dilakukan
 V. FORMULASI
● DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien menunjukan gejala yang berkaitan dengan skizofrenia tipe
paranoid, antara lain : Pasien marah-marah tanpa sebab,
● Pada pemeriksaan status psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan cukup rapih, raut wajah
sendu;
tingkah laku hipoaktif; sikap terhadap pemeriksa kooperatif; mood hipotimia, afek sempit, mood dan afek
serasi; pembicaraan artikulasi jelas, volume cukup, intonasi jelas; dari proses pikir diperoleh bentuk pikir
realistis, arus pikir koheren, isi pikir waham (+) miskin isi pikir (-), dari persepsi halusinasi (+) dan ilusi tidak
ada; sensorium/kognisi meliputi kesadaran jernih dan compos mentis, orientasi baik, daya ingat segera,
jangka pendek, dan jangka panjang baik, konsentrasi dan perhatian cukup, taraf intelegensia dan
pengetahuan umum baik sesuai dengan tingkat pendidikan, pengendalian impuls baik;daya nilai baik; dan
tilikan derajat 4.
VI. DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis : Masalah berkaitan keluarga
IV : GAF kurang lebih 3 tahun SMRS:
60-51
Aksis V
GAF saat ini: 70-61
VII.
TERAPI
Farmakoterapi
 Risperidon 1 mg
 B6 1 tab
Non-Farmakoterapi
 Edukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang
mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan
prognosis penyakit.
 Terapi suportif
• Membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya yaitu mengenai kekhawatiran, kecemasan, kecurigaan masalah
yang dihadapi pasien.
• Menerangkan kepada pasien mengenai gejala-gejala yang terdapat pada pasien serta baik-buruknya dan
akibat yang dapat timbul dari gejala tersebut.
• Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan
hilang.
• Memberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup
mengatasi masalahnya, seperti cara berkomunikasi, bekerja, belajar, hubungan antar-manusia dan
sebagainya.
• Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian
pasien yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.
Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah dan selalu mengingat Allah di setiap saat.
Rujuk Spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.KJ)
 VIII.
Onset akut
Baik
PROGNOSIS
- Onset kronis
Buruk

Faktor pencetus √ Faktor pencetus tidak jelas -

jelas

Pendukung sosial yang baik √ Pendukung sosial yang buruk -

Ad vitam : dubia ad
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol - bonam
Ad
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk - : dubia ad
functionam
√
bonam
Menikah Tidak menikah -
Ad sanam
: dubia ad
Psikoseksual yang baik √ Psikoseksual buruk -
bonam
Status ekonomi baik - Status ekonomi kurang √

Tidak ada kekambuhan - Ada kekambuhan √

Faktor genetik tidak ada - Faktor genetik ada √

 IX.
FOLLOW
UP
Hari/ Keluhan KU Perilaku Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan
Tgl Pikir Halusinasi

25/05 / Curiga murung, Hipoaktif Hipotimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 terhadap cukup rapih Miskin Isi (+)
suami, Pikir (-)
murung
30/03/ Bosan, tidur murung, Normoaktif Hipotimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 (+), cukup rapih Miskin Isi (+)
makan(+) Pikir (-)

31/03/ tidur cukup, murung, Normoaktif Eutimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Miskin Isi (+)
Pikir (-)

01/04/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia Sempit Realsistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Miskin Isi (+)
Pikir (-)

02/04/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Miskin Isi (+)
Pikir (-)

03/04/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Miskin Isi (+)
Pikir (-)

04/04/ tidur cukup, tenang, Normoaktif Eutimia Sempit Realistik Waham (+), Koheren halusinasi
2021 makan cukup cukup rapih Miskin Isi (+)
Pikir (-)
Terapi Pasien

Jenis Obat 25/11/ 26//11/ 27/11/ 28/11/ 30/11/ 1/12/ 2/12/ 2/12/ 3/12/ 4/12/ 5/12/
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Risperidon 1 mg 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1
B6 1 Tab
Clorilex 25mg
Arinia 5mg
- Thank you
-