PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

LEWOLEBA–LEMBATA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Berhubung dengan surat Saudara, Muhamad Ikhsan, Brigadir Polisi Kepala NRP:
delapan dua satu satu satu nol sembilan empat, tertanggal sebelas Januari dua ribu dua puluh
satu, Nomor Polisi R garis miring empat garis miring satu romawi garis miring dua ribu dua
puluh satu garis miring Polres Lembata, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dokter
Alfred Lu, dokter pegawai tidak tetap Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba menerangkan
bahwa hari Senin pada tanggal sebelas Januari dua ribu dua puluh satu pukul dua puluh dua
lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban yang berdasarkan surat rekam medis---------------------------------------------------------------

Nama : MARIA VIKTORIA NOGO --------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------
Umur : 29 tahun ----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ----------------------------------------------------
Agama : Katolik ------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Beutaran, Kec. Ile Ape, Kab. Lembata -----------------------

Hasil pemeriksaan :
a. Korban datang dalam keadaan sadar setelah mengalami penganiyaan. Terdapat keluhan sakit
pada daerah wajah, pusing tidak ada, muntah tidak ada, riwayat pingsan tidak ada. ------------

b. Pada korban dilakukan pemeriksaan :------------------------------------------------------------------

 Pemeriksaan luar : korban adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, kulit berwarna
cokelat, gizi cukup.-----------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos
mentis. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa, nadi
delapan puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima derajat celcius,
 pernafasan dua puluh kali per
menit.-----------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan luka : -----------------------------------------------------------------------------------
1. Beberapa luka lecet pada kelopak mata kiri bagian atas terkecil ukuran satu kali nol
koma lima, dan terbesar ukuran dua kali nol koma lima sentimeter. ---------------------
2. Luka lecet pada bagian bawah mata kiri ukuran satu koma lima kali nol koma dua
sentimeter. Tidak ada derik tulang. Tidak ada perdarahan aktif. --------------------------

c. Pada korban dilakukan tindakan:------------------------------------------------------------------------

 Dilakukan pembersihan dan perawatan luka ------------------------------------------------------
 Observasi di ruang IGD. ----------------------------------------------------------------------
 Pemberian obat anti nyeri. ---------------------------------------------------------------------------

d. Korban diperiksa di IGD RSUD Lewoleba dan pulang dalam keadaan baik atas izin dokter
setelah dilakukan perawatan di IGD. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, berusia dua puluh sembilan tahun ini,
ditemukan luka lecet pada kelopak mata kiri atas, dan bagian bawah mata kiri. Sebab luka
adalah kekerasan benda tumpul, yang mengakibatkan luka derajat pertama di mana tidak
terhalangnya korban dalam melakukan pekerjaan
------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------

Lewoleba, lima belas Agustus dua ribu dua puluh

Dokter Pemeriksa,

dr. Alfred, Lu
DPM.PT.SPK. 560/32/VIII/2021