PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA

Jl. Raya Weda
e-mail : rsudweda.halteng@gmail.com Kode POS : 97853

Visum et Repertum

“PRO JUSTITIA”
No. Surat : 44/VR/RSUD/VI/2020
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini RUSLAN, dokter umum di Rumah Sakit Umum Daerah
Halmahera Tengah, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis atas nama KEPALA
KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH, Tertanggal 07 Januari 2022, Nomor:
R/17/VI/2020/SPKT oleh a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR HALMAHERA TENGAH KA
SPKT U.b KANIT SPKT SHIEF “C” FADLI ABDULLAH BRIPKA NRP 85110743, maka
pada hari Jumat , tanggal tujuh januari tahun dua ribu dua puluh dua pukul empat belas lewat
empat puluh lima menit Waktu Indonesia Timur, telah dilakukan pemeriksaan di ruangan
pemeriksaan Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Halmahera Tengah sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama-------------------------: ALFRET BALUBUN------------------------------------------------------

Jenis kelamin----------------: Laki-laki----------------------------------------------------------------------
TTL---------------------------: Sofifi, 29 April 1982--------------------------------------------------------
Agama------------------------: KRISTEN--------------------------------------------------------------------
Pekerjaan---------------------: SWASTA---------------------------------------------------------------------
Alamat------------------------: Desa Kec. Kab. Halmahera Tengah----------------

----------------------------------------------Hasil Pemeriksaan:-----------------------------------------------

1. Pasien Laki-laki dalam keadaan sadar penuh dan dapat berkomunikasi dengan baik.----
2. Mengenakan topi berwarna hitam, baju lengan pendek berbahan kaos berwarna hitam
dan celana panjang berbahan kain berwarna krem, warna kulit sawo matang, memakai
jam tangan pada tangan bagian kiri dan anting pada telinga kiri, memakai sepatu
berwarna abu-abu-----------------------------------------------------------------------------------
3. Level kesadaran GCS 15 (sadar penuh), nadi 80 kali per menit, pernapasan 20 kali per
menit dan suhu badan 36.7 derajat Celcius.-------------------------------------------------------
4. Kepala-------------------- : --------------------------------------------------------------------------
- tampak luka lecet tidak beraturam berwarna kemerahan dibagian leher bagian
belakang pada sisi kiri -------------------------------------------------------------------------
Wajah--------------------- : -------------------------------------------------------------------------
- tampak luka lebam berwarna keunguan dengan ukuran tidak beraturan pada bibir atas
dan bawah bagian sisi dalam ----------------------------------------------------------------
- tampak luka lecet pada sudut bibir sebelah kiri berwarna putih kemerahan yang
sudah mulai mengering dengan ukuran panjang 0,5 cm dan lebar 0,3cm.----------
Telinga-------------------- : tampak luka lebam berwarna kemerahan pada daun telinga
bagian kiri dengan ukuran panjang 3 cm dan lebar 0,3 cm. ----------------------------------
Leher-----------------------: Tidak tampak perlukaan----------------------------------------------
Dada----------------------- : Tidak tampak perlukaan----------------------------------------------
Perut----------------------- : Tidak tampak perlukaan----------------------------------------------
Alat kelamin --------------: Tidak tampak perlukaan ----------------------------------------------
Punggung----------------- : Tidak tampak perlukaan----------------------------------------------
Anggota gerak atas------ : Tidak tampak perlukaan---------------------------------------------
Anggota gerak bawah--- : Tidak tampak perlukaan---------------------------------------------
5. Perawatan luka.----------: tidak memerlukan perawatan luka ----------------------------------
---------------------------------------------------Kesimpulan:--------------------------------------------------

A. Telah diperiksa korban hidup (sesuai identitas diatas bernama ALFRET BALUBUN
berjenis kelamin Laki-laki umur 40 tahun.------------------------------------------------------
B. Kelainan yang ditemukan : ----------------------------------------------------------------------
- Terdapat satu buah luka lecet pada leher sisi kiri bagian belakang dan pada sudut
bibir sebelah kiri akibat persentuhan benda tumpul,------------------------------------------
- Terdapat satu buah luka lebam pada daun telinga kiri dan bibir bagian dalam akibat
persentuhan benda tumpul --------------------------------------------------------------------
C. Korban tidak mendapatkan perawatan luka--------------------------------------------------------

Demikian Surat Visum Et Repertum ini dibuat sesungguhnya menurut keilmuan dan
pengetahuan sebaik dan sebenarnya yang saya mampu.--------------------------------------------------

Weda, 7 Januari 2022

Dokter Pembuat Visum Et Repertum

dr. Ruslan
Nip.19870121 2008031001