POLRI DAERAH JAWA TIMUR UNTUK LATIHAN VeR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA H.S.SAMSOERI MERTOJOSO
Jl. A. Yani No. 116 Surabaya 60231
“Projustitia”

VISUM ET REPERTUM
No. Pol. : VER / / VllI / 2009 / Rumkit

-----Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Dr. Hery W, Sp OG ahli kebidanan dan kandungan
pada Rumah Sakit Bhayangkara H.S.Samsoeri Mertojoso. Berdasarkan surat permintaan Visum Et
Repertum dari Polres Surabaya Selatan , No. Pol : B / 165 1 / VlIl / 2009 / Polres,
tanggal 23 Agustus 2009.------------------------------------------------------------------------------------------------
------Pada hari ini, Kamis tanggal 23 Agustus 2009, pukul 21.00 Wib bertempat di kamar periksa
Pusat Pelayanan Terpadu Rumah Sakit H.S. Samsoeri Mertojoso melakukan pemeriksaan kepada
seseorang yang diduga sebagai korban, menurut surat permintaan polisi beridentitas : -------------------
Nama : YRG.----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 06 tahun.----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.---------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Menanggal Kenari Gading 116 Suramadu.-------------------------------------
------Menurut laporan polisi yang bersangkutan mengalami Pencabulan. Pencabulan terjadi pada
tanggal 22 Agustus 2009, pukul 18.00 WIB yang dilakukan oleh teman kakaknya.---------------------------

------Hasil pemeriksaan :
----------------------------------------------------------------------------------------------------
------Keadaan Korban pada saat datang : -------------------------------------------------------------------------------
1. Berjalan sendiri.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan keadaan umum : baik. -------------------------------------------------------------------------------
Penampilan umum / sikap : wajar / biasa. -----------------------------------------------------------------
Pakaian : Memakai daster warna putih biru dongker, kaos dalam warna biru , celana dalam
warna krem , sendal jepit ungu , memakai anting emas , rambut lurus bawah telinga
berponi.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada tubuh korban : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
3. Pada Pemeriksaan genitalia : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Bagian luar : Bibir tebal kemaluan tidak didaptkan perlukaan. Pada sudut atas bibir
kemaluan tipis (labia minora) kiri kanan terdapat pengelupasan selaput lendir (mukosa)
ukuran nol koma lima kali nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------
b. Selaput dara : Utuh , sekitar selaput dara warna
kemerahan.--------------------------------------
4. Pemeriksaan Laboratorium : .----------------------------------------------------------------------------------
usap Vagina : Spermatozoa : ( - ) neg.---------------------------------------------------------------------
Epitel sel : 1 - 2 / lp.-------------------------------------------------------------------------
Tidak ditemukan bentukan kuman diplococcus gram negative.------------------
------Kesimpulan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien anak perempuan umur enam tahun. Pada
pemeriksaan tubuh korban, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Pemeriksaan genetalia
didapatkan luka lecet pada sudut atas bibir kemaluan tipis (labia minora) kiri kanan ukuran nol koma
lima kali nol koma lima sentimeter. Selaput dara utuh, sekitarnya berwarna kemerahan. Lukaan lecet
pada labia minora tersebut akibat persentuhan tumpul. Hasil pemeriksaan laboratorium terlampir.-----
------ Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal 23 Juli 2009.----------------------------------

Dokter Pemeriksa

Dr. Hery W,SpOG

KBP NRP.67030592