PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyumas melalui suratnya tanggal 31 Maret
2015 Nomor Polisi R/49/XI/2014/Lantas yang ditanda tangani oleh Erwin C Siregar,SH,
Pangkat IPTU, NRP 86101929 dan diterima tanggal 31 Maret 2015, jam 20.55 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Muhamad. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF,MSi.Med, NIP
19700925200003 1 001, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 31 Maret 2015, jam 20.55 WIB, telah memeriksa
jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama TIDAK DIKENAL, jenis
kelamin laki laki, yang jenazahnya ditemukan di Sungai Serayu Purwokerto Kab.Banyumas
-------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenis kelamin : Laki Laki-------------------------------------------------------------------------2. Umur : Tidak diketahui--------------------------------------------------------------------------3. Panjang badan : Seratus sembilan puluh centimeter-------------------------------------------4. Berat badan : Tidak diukur--------------------------------------------------------------------------5. Warna Kulit : Kehijauan------------------------------------------------------------------------6. Ciri Rambut : Rambut lurus warna hitam panjang ukuran enam belas cm dan rambut
acak-acakan------------------------------------------------------------------------------------------7. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------8. Pakaian : Pakaian yang dikenakan kaos dan jaket, dengan kaos warna krem bertuliskan
Smile dan typhotheraphy + design, jaket warna biru dongker dan abu-abu bertuliskan
office fuck populate! dibelakang jaket terdapat gambar kadal, dan mengenakan celana

dalam berwarna hitam---------------------------------------------------------------------------9. Perhiasan : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------10. Ciri lain : Ditemukan sebuah boneka berwarna coklat disamping jenasah-------------------11. Kronologis : Polisi menemukan jenazah sudah mengapung dan diduga korban tenggelam
sudah tiga hari yang lalu. Kemudian dibawa ke RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
untuk dilakukan visum.---------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Suhu rectal mayat: tidak bisa dinilai---------------------------------------------------------2. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada bagian punggung,pantat dan bagian bawah
anggota gerak atas dan anggota gerak bagian bawah-------------------------------3. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh------------------------------------4. Pembusukan : Terdapat pembusukan pada tubuh jenazah---------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 31 Maret 2015
Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------a.

Kesadaran

tidak

bisa

dinilai-----------------------------------------------------------------------b. Denyut nadi : tidak bisa dinilai--------------------------------------------------------------------c. Pernafasan : tidak bisa dinilai----------------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : tidak bisa dinilai-----------------------------------------------------------------e. Suhu : tidak bisa dinilai-----------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : Jenazah memiliki rambut lurus acak-acakan berwarna hitam dengan
panjang enam belas sentimeter.--------------------------------------------------------------

Wajah :-----------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul--------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------

Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat alis mata --------------------------------------------------------------

Tidak terdapat bulu mata.-------------------------------------------------------------

Kornea tidak bisa dinilai-----------------------------------------------------------------

Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung biasa dengan dua lubang hidung--------------------------------------

 Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------

Telinga : Telinga lengkap kanan dan kiri berbentuk biasa ------------------------------------

Mulut: Mulut terbuka sekitar dua sentimeter dan terlihat lidah tergulung dan tergigit
Gusi terlihat pucat , jumlah gigi utuh, rahang kaku tidak bisa digerakkan------------------

2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------------------3. Bahu : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul-------------------------b. Bahu kiri :Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul .----------------------------4. Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul pada dada kiri dan dada kanan.------

5. Punggung : --------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------------------------

6. Pinggang :------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------------------

7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------8. Pantat : --------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------------

Kiri : Tidak terdapat trauma tajam maupun tumpul .-----------------------------------------

9. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota

gerak

atas :------------------------------------------------------------------------------1. Kanan :------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul --------------------------------

2. Kiri : ---------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ----------------------------------

b. Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------1.Kanan :---------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul----------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------------------

2 .Kiri : -------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ----------------------------------

Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-----------------------------------

10. Alat Kelamin : Keluar cairan berwarna kuning dari alat kelamin jenazah---------------------11. Anus : Keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang anus----------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM
Tidak dilakukan pemeriksaan tubuh bagian dalam.--------------------------------------------------KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki laki dengan usia tidak diketahui, warna kulit
kehijauan, rambut lurus warna hitam dan rambut acak-acakan, pakaian yang dikenakan kaos dan
jaket, dengan kaos warna krem bertuliskan Smile dan typhotheraphy + design, jaket warna
biru dongker dan abu-abu bertuliskan office fuck populate! dibelakang jaket terdapat gambar
kadal, dan mengenakan celana dalam berwarna hitam. Ditemukan beberapa tanda kematian pada
jenazah yaitu lebam mayat yang tidak hilang dengan penekanan pada daerah punggung, tepi
pantat dan bagian bawah anggota gerak atas dan anggota gerak bagian bawah serta kaku mayat
pada seluruh tubuh. Diperkirakan jenazah meninggal lebih dari dua belas jam dengan penyebab
kematian yang belum bisa ditentukan dengan pemeriksaan luar yang sudah dilakukan atas
permintaan
penyidik.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.
Purwokerto, 31 Maret 2015
Dokter Pemeriksa

dr. M Zaenuri Syamsu Hidayat, SpKF,MSi.Med

NIP. 19700925 200003 1 001