PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari xxx melalui suratnya tanggal xxx Nomor xxx yang ditandatangani
oleh xxx, Pangkat xxx, NRP xxx dan diterima tanggal xxx jam xxx WIB, maka dengan ini saya
dr. Tika Wulandari sebagai dokter yang bekerja pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Prof.
Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 23 Maret 2015, jam 23.20
WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa
seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama KUAT APRIANTO, usia 27
tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Tambaknegara RT 01/ RW 03 Rawalo yang mengalami
kecelakaan lalu lintas.--------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------2. Umur : 27 tahun--------------------------------------------------------------------------------------3. Kronologis : pasien sedang menyeberang jalan pada pukul 19.00 pada hari Senin, 23
Maret 2015, kemudian ditabrak oleh pengendara motor. Kejadian ini berlokasi di
Tambaknegara Rawalo. Pasien tidak pingsan, tidak mual, tidak muntah namun merasa
pusing. Pasien sebelumnya dibawa ke Puskesmas Rawalo kemudian durujuk ke
RSMS--B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 23 MARET 2015:-------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)----------------------------------------------------------2. Denyut nadi : sembilan puluh tiga kali per menit ----------------------------------------------3. Pernafasan : Dua puluh dua kali per menit---------------------------------------------------4. Tekanan darah : seratus sepuluh per sembilan puluh milimeter air raksa --------------------5. Suhu : Tiga puluh enam derajat celsius------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Dalam batas normal---------------------------------------------------------b. Wajah :
- Terdapat luka terbuka pada pelipis kanan sudah dibalut perban ----------------------------- Terdapat sebuah luka tertutup setingggi mata kanan bentuk melingkar tidak teratur
diameter dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna
kemerahan------------------------------------------------------------------------------------------c. Mata : Dalam batas normal-----------------------------------------------------------------------d. Hidung : Dalam batas normal .------------------------------------------------------------------e. Telinga : Terdapat luka tertutup pada telinga kanan bentuk tidak teratur berukuran satu

sentimeter kali satu sentimeter batas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna
kemerahan.--f. Mulut : Dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------2. Leher : Dalam batas normal -------------------------------------------------------------------------3. Bahu : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : Dalam batas normal -------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : Dalam batas normal ----------------------------------------------------------------4. Dada : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------6. Pinggang : Dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------7. Perut : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------------8. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------1) Kiri :
- Terdapat sebuah luka tertutup di lengan tangan kiri, bentuk tidak teratur, batas tidak
tegas, tepi tidak rata, berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
berwarna kemerahan ---------------------------------------------------------------------------2) Kanan
:
Dalam
batas
normal
-----------------------------------------------------------------b. Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------1) Kanan : Dalam batas normal ----------------------------------------------------------------2) Kiri :
- Terdapat sebuah luka tertutup pada lutut kiri sudah dibalut perban--------------------- Terdapat luka tertutup dua sentimeter di atas mata kaki kiri sudah dibalut perban -D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN----------------------------------------------------------------------Darah lengkap ---------------------------------------------------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN-------------------------------------------Telah dilakukan perawatan medis dan pasien tetap dilakukan rawat jalan -----------------------E. KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, bernama Kuat Aprianto, berusia dua puluh tujuh
tahun, pada pasien tersebut terdapat lima luka lecet pada mata kanan, lengan kiri, lutut kiri,
tumit belakang kiri dan telinga kanan dan terdapat satu luka robek pada pelipis kiri. Luka
tersebut akan dapat menimbulkan halangan menjalani pekerjaan/aktifitas selama sementara
waktu. ---------F. PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Purwokerto, 23 Maretl 2015
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Tika Wulandari