LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Hilma Paramitha., Sp.KJ

Widya Kusumastuti

G4A014093

Provita Rahmawati

G4A014094

Celestia Wohingati

G4A014095

Eka Rizki Febrianti

G4A014096

Tika Wulandari

G4A014097

Vici M. Akbar

G4A014098

Rizka Dana Prastiwi

G4A014099

Ratih Paringgit

G4A014100

Rhininta Adistyarani

G1A014090

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2015

A. IDENTITAS PASIEN
1

NamaLengkap

: Tn. MS

Umur

: 70 tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

SukuBangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Menikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan
9

: SD

: Petani

Alamat

: Pesanggrahan 4/3 Kesugihan

10 Tanggal Periksa

: 24 Juni 2015

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari allo dan autoanamnesis di Poliklinik Jiwa RSUD
Banyumas, tanggal 24 Juni 2015.
Alloanamnesis 1 diperoleh dari
a. Nama

:Ny. S

b. Umur

: 38 Tahun

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Alamat

: Kesugihan

f. Pekerjaan

: Iburumahtangga

g. Suku

: Jawa

h. Hubungan

: anakkandung

i. Lama kenal

: Sejaklahir

Alloanamnesis2 diperoleh dari

a.

Nama

: Ny. T

b.

Umur

: 27 Tahun

c.

Jenis Kelamin : Perempuan

d.

Agama

: Islam

e.

Alamat

: Jl. Pompa air No. 27, Cilacap

f. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

g. Suku

: Jawa

h. Hubungan

: anak kandung

i. Lama kenal

: Sejak lahir

C. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Diambil dari

: Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal

: 24 Juni 2015

Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sering lupa. Keluhan dirasakan satu tahun ini,
pasien belum pernah memeriksakan diri ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas.
Keluhan Tambahan
Keluarganya juga mengeluhkan bahwa pasien banyak diam, sering
melamun, kadang mulut komat kamit, berbicara melantur, sulit tidur, sering
marah-marah, ada perilaku aneh seperti mengacak-acak isi lemari baju,
mencongkel lantai yang retak.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 70 tahun datang diantar anak
perempuannya ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 24 Juni
2015 dengan keluhan utama sering lupa. Keluhan ini dirasakan kurang lebih
sudah 1 tahun ini. Keluarga pasien mengatakan sikap pasien sering diam jika
dirumah mulut komat kamit sendiri tanpa bersuara dan apabila ditanya
jawabannya melantur tidak sesuai dengan pembicaraan. Pasien juga sering
marah jika ada perkataan yang tidak disukai. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sulit tidur pada malam hari, jika pasien tidur
malam pasien sering terbangun dan susah untuk tidur kembali. Keluarga
pasien juga mengatakan pasien sering terlihat melamun tapi ketika ditanya
sedang melamun atau memikirkan apa jawaban pasien malah melantur.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien sudah 3 bulan ini berperilaku
aneh. Keluarga pasien mengatakan pasien sering tiba-tiba menggotonggotong kursi yang katanya akan dicuci, sering mengacak-acak isi lemari baju,
mencongkel-congkel lantai yang retak tanpa sebab serta sering keliling
kampung tanpa tujuan dan tidak mau pulang ke rumah. Pasien juga sering

mengenakan baju dobel apabila ditanya pasien terlihat bingung merasa belum
memakai baju jadi memakai baju lagi.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah kecelakaan motor
padatahun 2013 lalu dan mulai merasa perubahan sikap sejak saat itu. Setelah
kecelakaan motor itu pengobatan yang dilakuakan hanya dipijat saja tanpa
diperiksakan kerumah sakit atau puskesmas.
Sebelum sakit pasien memiliki kepribadian yang tertutup baik terhadap
keluarga maupun tetangga. Pasien suka memendam rasa jika sedang ada
masalah. Pasien tidak pernah menceritakan kepada keluarga dan meminta
solusi kepada keluarga atau orang yang terdekatnya apabila sedang ada
masalah pasien hanya diam. Tetapi sebelum sakit, pasien interaksi sosial
dengan tetangga sekitar rumah baik, sering mengikuti pertemuan warga.
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi narkoba dan minuman keras.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara yang tidak bersumber
sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Adik pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
:Pasien
: adik pasien yang mengalami keluhan yang sama

Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1
2

Faktor Pencetus (Organik)

Tidak ada riwayat penyakit organik sebelumnya.
Faktor Predisposisi
Pasien adalah seorang lai-laki lanjut usia berusia 70 tahun, dan berlatar
belakang pendidikan rendah dan memiliki kepribadian tertutup.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien memiliki
perkembangan awal yang normal.

Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien
adalah pribadi yang periang dan dapat bersosialisasi dengan orang sekitar
rumahnya, Pasien tidak pernah menceritakan masalah pribadi kepada
keluarga dan orang lain agar menemukan solusi.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar usia 7 tahun dan
menyelesaikan sekolahnya tapi kemudian tidak dilanjutkan ke SMP. Alasan
tidak melanjutkan sekolahnya ke jenjang berikutnya adalah karena tidak
memiliki biaya.
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani. Semenjak keluhan muncul, pasien sudah
tidak bertani lagi.
Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah dan sudah memiliki 1 orang putra dan 3 orang putri.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien sebelumnya jarang-jarang menjalankan shalat lima waktu dan
mengaji.
Aktifitas Sosial
Sebelum sakit pasien termasuk pribadi yang senang berinteraksi dengan
tetangga di sekitarnya, namun mempunyai pribadi yang tertutup, jika ada
masalah atau hal yang tidak disukai pasien hanya diam memendamnya sendiri
tidak menceritakan kepada keluarga dan orang yang dianggap dekat. Setelah
sakit, pasien mulai sering berdiam diri, jarang berinteraksi dengan orang lain
termasuk keluarganya. Pasien menjadi lebih sering di dalam rumah dan jarang
keluar rumah.
Kesan Alloanamnesis dan Autoanamnesis
Dapat dipercaya (Sumber: anak kandung pasien)
D. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS
6

1. Pasien seorang laki-laki berusia 70 tahun, menikah, beragama Islam, suku

bangsa Jawa, lulusan SD.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sering
lupa, banyak diam, kadang mulut komat kamit, berbicara melantur, sulit
tidur, sering marah-marah, ada perilaku aneh seperti mengacak-acak isi
lemari baju, mencongkel lantai yang retak.
3. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan tersebut.
4. Pasien memiliki riwayat pernah mengalami kecelakaan motor
5. Perjalanan penyakit : lebih dari 1 tahun
6. Sebelum sakit pasien termasuk mempunyai pribadi yang tertutup, jika ada
masalah atau hal yang tidak disukai pasien hanya diam memendamnya
sendiri tidak menceritakan kepada keluarga dan orang yang dianggap
dekat. Setelah sakit, pasien mulai sering berdiam diri, jarang berinteraksi
dengan orang lain termasuk keluarganya .

E. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 110/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 78 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,4OC

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada bibir sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: ICteraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak

ada jejas

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa,hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, tidak ada sianosis, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Orientasi

Orang

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat: Baik
4. Fungsi Kogniitif

Intelegensi

: menurun

Memori

: terganggu

5. Fungsi Afektif

Mood

: anhedonia

Afek

: appropiate

Roman Muka : Hipomimik

6. Fungsi Psikomotor :
Sikap

: Tenang

Tingkah Laku : hipoaktif

F. DIAGNOSIS KERJA
Axis I

: Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset Lambat (F00.1)

Axis II

:-

Axis III

:-

Axis IV

:-

Axis V

: GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Aldomer 1 x 1
Alprazolam 2 x 0,1mg
Risperidone 2x 0,5mg
2. Terapi Non-farmakologis
Konsep penanganan Non-farmakologis bisa menggunakan rekreasi
terapeutik.

Konsep

ini

bermanfaat

untuk

meningkatkan

dan

mempertahankan kebutuhan psikososial, serta bertujuan meningkatkan

dan mempertahankan kepercayaan diri, motivasi, mobilitas tantangan,
interaksi sosial dan kebugaran mental.

Aktivitas-aktivitas yang memiliki dampak terapeutik (Kusumoputro &

Sidiarto,2006) diantaranya:
1. Reminisensi
Aktivitas reminisensi dilakukan dengan berbincang-bincang mengenai
masalah yang lampau, mengingat kembali masa lampaunya dengan
memori episodik (materi tentang waktu dan tempat kejadian). Dengan
mengaktifkan memori episodik yang naratif, imajinatif dan emosional
akan meningkatkan daya ingat kembali.
2. Orientasi realitas
Dilakukan aktivitas orientasi nyata dengan mengingatkan lokasi,
waktu dan perang orang-orang di masa lampau.
3. Stimulasi kognitif
Sebagai aktivitas rekreasi terapeutik ini juga dilakukan stimulasi
kognitif disebut juga memory training, memory retraining atau
cognitive rehabilitation.
4. Stimulasi sensorik
5. Stimulasi fisik (berupa gerak dan latihan otak, GLO)
Aktivitas fisik seperti senam ataupun menurut selera masingmasing. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kerja jantung dan paru
untuk mengalirkan darah yang penuh oksigen ke bagian-bagian tubuh
terutama otak selain itu juga memiliki tujuan renovasi sel tubuh.
Terapi lain dengan pendekatan psikososial adalah :
1. Care giver : mengoptimalkan kemampuan yang masih ada
2. Mengurangi perilaku sulit
3. Menjaga keselamatannya
4. Memperbaiki kualitas hidup

10

5. Mengurangi stres terhadap care giver

6. Memberi kepuasaan kepada care giver

Rehabilitasi yang bertujuan sebagai berikut :

a. Daya ingat
-

Buat catatan kecil, untuk membantunya mengingat.

Ajak pasien berjalan-jalan pada siang hari untuk mencegah pasien

tersesat.

Pertahankan lingkungan yang familiar. Hal ini akan membantu

penderita tetap memiliki orientasi, seperti pasang kalender yang
besar, jam dinding dengan angka yang besar dan posisinya tetap,
dsb (Turana, 2006).

b. Inkontinensia
-

Menjalani kegiatan mandi, buang air besar, buang air kecil secara
rutin, untuk memberikan rasa keteraturan kepada pasien.

Buat jadwal berkemih dan buang air besar.

Berikan pasien makanan dan minuman yang bergizi yang rendah

lemak dan buah-buahan

Ajak pasien melakukan olahraga sederhana. Hindari merokok dan

konsumsi alkohol.

c. Kesulitan berkomunikasi
-

Usahakan untuk berkomunikasi lebih sering, namun dengan

menyentuh tangan atau bahunya untuk membantu pasien
memusatkan perhatiannya.

Pasang alat bantu dengar pada penderita yang sudah mengalami

ketulian.

Tekhik modifikasi tingkah laku sangat membantu untuk meringankan

gangguan tingkah laku. Modifikasi tingkah laku dapat dilakukan sebagai
berikut:
a. Lakukan pendekatan dengan tenang dan lembut

11

b. Menggunakan bahasa isyarat agar tidak mengejutkan pasien.

c. Berbicara pelan-pelan dan menggunakan kata-kata yang sederhana
sehingga percakapan menjadi lebih mudah dimengerti.
d. Memberikan rasa aman kepada pasien. Jika pasien mulai bertinak
aneh atau terlihat bingung, tenangkan dengan mengatakan bahwa
mereka telah melakukan pekerjaanyang hebat dan ucapkan
terimakasih, hal itu dapat meningkatkan rasa percaya diri.
e. Memberikan rasa empati terhadap masalah pasien. Jika pikiran
pasien sedang kacau, lebih baik kita membenarkan segala perkataan
mereka dan tidak perlu mengatakan kebenaran.
f. Jangan memberikan perintah kepada pasien.
g. Awasi kegiatan pasien
h. Melakukan kegiatan rutin untuk mencegah disorientasi
i. Menambah aktivitas pada siang hari, agar menghasilkan tidur yang
baik pada malam hari sehingga mengurangi gejala sulit tidur
Psikoterapi Keluarga
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar
keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya dan
memberikan saran agar memotivasi dan memberikan perhatian terhadap
pasien,

sehingga

dapat

menciptakan

situasi

yang

mendukung

keberhasilan terapi pasien.

Pencegahan
Hal yangdapat dilakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia
diantara adalah (Stanley, 2007):
1. Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti
alkohol dan zat adiktif yang berlebihan
2. Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya
dilakukan setiap hari.
3. Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif

12

H. PROGNOSIS
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
diperhatikan keluarga
Sering memendam masalah
Tidakada
Menengah kebawah
Tidak ada

PROGNOSI
S
Baik
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Baik

sama

MORBID
Onset
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Dewasa
Demensia alzeimer
Sejak 1 tahun yang lalu
Tidak ada
Belum pernah berobat sebelumnya

PROGNOSI
S
Buruk
Baik
buruk
Baik
Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam

I. KESIMPULAN KASUS
1. PasienTn MS, 70 tahun.
2. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I

: Demensia pada Penyakit Alzheimer Onset Lambat (F00.1)

b. Axis II

:-

c. Axis III

:-

d. Axis IV

:-

e. Axis V

: GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

3. Terapi Farmakologis dan Non Farmakologis.

13