LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

TB PARU KASUS BARU

Disusun Oleh
Tika Wulandari

G4A014097

Preceptor Lapangan:
dr. Dri Kusrini

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
NOVEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
TB PARU KASUS BARU

Disusun Oleh
Tika Wulandari

G4A014097

Telah dipresentasikan dan disetujui,

Tanggal,
November 2015

Preceptor Lapangan,

dr.Dri Kusrini
NIP. 19720112.200212.2.004

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang LakiLaki berusia 28 tahun.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. S

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Status

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Islam

Alamat

: Kemiri Rt 7/3

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal Periksa

: 11 November 2015

C. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

: Batuk

2. Keluhan Tambahan

:-

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan tidak kunjung sembuh,
namun sudah membaik setelah menjalani pengobatan. Saat awal sakit,
batuk yang diderita pasien berupa batuk berdahak terutama pada malam
hari dan semakin memberat dengan timbulnya batuk darah. Pada malam
hari pasien juga sering mengalami keringat dingin. Pasien mengeluhkan
dada terasa sesak jika melakukan kegiatan yang berat dan terasa sakit saat
menarik nafas terutama saat batuk. Pasien merasa tidak nafsu makan dan
mengalami penurunan berat badan sebanyak 4 kg ketika sakit. Pasien baru
pertama kali menderita penyakit ini. Pasien telah menjalani pengobatan
TB selama 2 Bulan dan sedang menjalani pengobatan TB kategori 1 Fase
Intensif. Saat ini pasien masih mengeluhkan batuk berdahak, namun sudah
tidak terlalu sering dibandingkan saat sebelum minum obat. Pasien sudah
tidak mengeluhkan keringat dingin dimalam hari, dan nyeri dada saat
bernafas maupun saat batuk. Berat badan pasien sudah mulai mengalami
peningkatan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan sama : disangkal
b. Riwayat mondok

: disangkal

c. Riwayat operasi

: disangkal

d. Riwayat darah tinggi

: disangkal

e. Riwayat jantung

: disangkal

f. Riwayat asma

: disangkal

g. Riwayat alergi obat

: disangkal

h. Riwayat alergi makanan : disangkal

i. Riwayat ginjal

: disangkal

j. Riwayat stroke

: disangkal

k. Riwayat pengobatan

: penderita telah menjalani pengobatan OAT

selama 2 bulan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan sama : diakui, Ayah pasien.
b. Riwayat mondok

: disangkal

c. Riwayat operasi

: disangkal

d. Riwayat darah tinggi

: disangkal

e. Riwayat jantung

: disangkal

f. Riwayat asma

: disangkal

g. Riwayat alergi obat

: disangkal

h. Riwayat alergi makanan : disangkal

i. Riwayat ginjal

: disangkal

j. Riwayat stroke

: disangkal

k. Riwayat pengobatan

: disangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure

a.

Community:
Rumah pasien berada di daerah pedesaan dan jauh dari jalan raya.
Rumah pasien dikelilingi rumah penduduk lainnya. Lingkungan
sekitar tempat tinggal pasien cukup lembab dengan jalan tidak
beraspal atau terdiri dari tanah basah.

b.

Home
Pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibu pasien di sebuah rumah
dengan luas bangunan rumah 40 m2. Dinding rumah pasien terbuat
dari papan kayu, lantai rumah masih terbuat dari tanah, serta atap
rumah menggunakan genting tanpa eternit. Jumlah jendela untuk
ventilasi dan pencahayaan kurang. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1
ruang tamu, ruang tengah, dapur dan kamar mandi. Sumber air untuk
kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur yang berada 20 meter dari
rumah pasien. Pasien mandi, mencuci baju, dan memasak dari air
sumur tersebut. Beberapa ruangan terlihat lembab dan kotor, seperti
kamar tidur, ruang tengah dan kamar mandi di bagian belakang.

c.

Hobby
Pasien tidak memiliki hobi yang khusus
d. Occupational
Pekerjaan pasien sebelum terkena TB adalah pelayaran, waktu pasien
sebagian besar dihabiskan di kapal, pasien belum lama berhenti dari
pekerjaannya dan hanya di rumah. Saat masih bekerja sebagai
pelayaran pasien mengaku tidak ada teman di lingkungan kerja pasien
yang mengalami keluhan batuk lama.
e. Personal habit
Sebelum sakit pasien jarang berada di rumah. Namun sekarang pasien
lebih sering menghabiskan waktu di rumah. Sebelum sakit pasien juga
memiliki

kebiasaan

merokok.

Dalam

sehari

pasien

sanggup

menghabiskan rokok 1 bungkus.

f. diet
Pasien selalu makan masakan rumah, namun pasien memiliki pola
makan yang tidak teratur dapat 3 atau 2 kali sehari. Menu makanan
biasanya terdiri dari nasi, sayur, dan lauk pauk seperti tahu dan tempe.
g. Drug
Pasien dan keluarganya jarang sakit dan mengkonsumsi obat-obatan.
Obat-obatan yang dikonsumsi sekarang adalah untuk pengobatan TB
parunya. Pasien sedang menjalani pengobatan TB kategori 1 fase
intensif. Pasien dan keluarganya tidak memiliki riwayat alergi obat.
7. Genogram :

Tn. S

Keterangan :
: laki- laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
: tinggal satu rumah
8. Riwayat Gizi :
Asupan gizi pasien cukup, pasien biasa makan 2-3 kali sehari (nasi, sayur,
dan lauk-pauk).
9. Riwayat Psikologis
Pasien termasuk orang yang memiliki sifat terbuka. Apabila ada masalah,
pasien terkadang menceritakan masalahnya dengan ibunya.
10. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kebawah. Di keluarga, hanya
Ayah nya yang bekerja. Kakak-kakak pasien kadang membantu ekonomi
keluarga pasien. Pasien merasa pendapatan sehari-hari dirasa cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
11. Riwayat Demografis
Hubungan antara pasien dengan keluarganya dapat dikatakan
harmonis. Hal tersebut dapat terlihat dari kepedulian anggota keluarga
pasien yang mengingatkan selalu tanggal kontrol selama perawatan TB di
Puskesmas. Hubungan pasien dengan keluarga dekatnya pun dapat
dikatakan baik-baik saja, karena pasien sangat menyayangi keluarga.
12. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita membuat pasien sementara waktu tidak
dapat bekerja. Pasien mengaku bosan jika hanya dirumah. Pasien ingin
segera sembuh dan kembali bekerja.
13. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama
b. Kulit :

Batuk

Warna sawo matang

7

c. Kepala

tidak ada keluhan

d. Mata

: tidak ada keluhan

e. Hidung

Penghidu baik, keluar

Pendengaran baik, keluar

cairan (-)
f. Telinga
cairan (-)
g. Mulut:

Sariawan (-), mulut kering (-)

h. Tenggorokan : Sakit menelan (-),

i. Pernafasan

Sesak nafas (-), mengi

(-), batuk (+)

j. Sistem Kardiovaskuler

Nyeri

Mual

dada (-)
k. Sistem Gastrointestinal

(-), muntah (-), BAB normal

l. Sistem Muskuloskeletal

Lemas

(-), Nyeri Otot dan persendian (-)

m. Sistem Genitourinaria

BAK

normal
n. Ekstremitas

: Atas :

Bengkak (-), luka (-)

Bawah : Bengkak (-), luka (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Baik, compos mentis
2. Status gizi
a.

BB

: 48 kg

b.

TB

: 160 cm

Kesan status gizi

: Underweight (IMT 17.65)

3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80
b. Nadi

: 88 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit

d. Suhu

: 36,5O C

4. Kepala

: Bentuk simetris, mesosefal

5. Rambut :
Warna hitam, distribusi merata, dan
tidak mudah
6. Kulit

dicabut
: Sianosis (-), turgor kulit kembali

cepat (<1 detik),

ikterus (-)
7. Mata
: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis
(-/-),
sklera ikterik (-/-), air mata (+), mata cekung (-/-)
8. Telinga :
Bentuk simetris dan discharge (-)
9. Hidung :
Nafas cuping hidung (-) dan
discharge (-)
10. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), Lidah
kotor (-),

mukosa lidah merah muda (+).

11. Tenggorokan

Tonsil

membesar

(-)

dan

radang (-)
12. Leher

pembesaran

Deviasi trakea (-), JVP (+) normal,

kelenjar limfe (-)

13. Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas ICS II LMC sinistra

Batas kanan atas ICS II LPS Dextra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Batas kanan bawah ICS IV LPS Dextra

Auskultasi

: S1> S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

14. Pulmo
Inspeksi

: Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan

paru

simetris, retraksi (-), benjolan (-), tanda

radang (-), jejas (-), lesi (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan

(-)

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular (+/+), wheezing (-/-), rbk (-/-),

rbh (-/-)

13. Punggung

: Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

14. Abdomen
Inspeksi

: Datar, asites (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

15. Genitalia

: Tidak dilakukan

16. Anorektal

: Tidak dilakukan

17. Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E.

DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Aspek Personal
Tn. S, usia 28 tahun tinggal bersama ayah dan ibunya dengan bentuk
keluarga nuclear family. Tn. S menderita TB paru Kasus Baru.
a. Idea

: pasien berpikir bahwa dengan berobat penyakitnya bisa

sembuh total

b. Concern

: pasien merasa penyakit tersebut mengganggu aktivitas

sehari-harinya

c. Expectacy : pasien berharap penyakitnya ini bisa segera disembuhkan

sehingga keadaan pasien dapat kembali sehat.
d. Anxiety

: pasien pada awalnya merasa cemas pada penyakitnya,

namun setelah diobati pasien merasa tidak begitu cemas.
Pasien percaya bahwa penyakit ini dapat disembuhkan.

2. Aspek Klinis
Diagnosis kerja

: TB Paru Kasus Baru

3. Aspek faktor intrinsik

10

a. Pasien memiliki kebiasaan merokok, dan sanggup menghabiskan 1

bungkus rokok perhari.
b. Pasien memiliki pola makan yang tidak teratur, dapat 2 atau 3 kali
dalam sehari.
4. Aspek faktor ekstrinsik
Aspek faktor risiko eksternal individu meliputi ;
a. Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien cukup lembab dangan jalan
tidak beraspal atau terdiri tanah basah.
b. Jumlah jendela dan pencahayaan kurang sehingga sirkulasi udara
kurang.
c. Pasien dan keluarga memiliki pendidikan yang rendah, pasien
merupakan lulusan SD.
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Berdasarkan kasus, skala fungsional Tn. S adalah skala 2.
Tabel 1. Skala Penilaian Fungsi
Skala
Fungsional
Skala 1
Skala 2

Skala 3

Skala 4

Skala 5

Akltivitas Menjalankan
Fungsi
Mampu melakukan pekerjaan
seperti sebelum sakit (tidak
ada kesulitan)
Mampu melakukan pekerjaan
ringan sehari-hari di dalam
dan di luar rumah (sedikit
kesulitan)
Mampu melakuka perawatan
diri, tetapi mampu
melakukan pekerjaan ringan
(beberapa kesulitan)
Dalam keadaan tertentu, masih
mampu merawat diri, namun
sebagian besar pekerjaan
hanya duduk dan berbaring
(banyak kesulitan)
Perwatan diri dilakukan orang
lain, tidak mampu berbuat
apa-apa, berbaring pasif

Kemampuan dalam
menjalani kehidupan
untuk tidak tergantung
pada orang lain
Perawatan diri, bekerja di
dalam dan di luar rumah
(mandiri)
Mulai mengurangi aktivitas
kerja (pekerjaan kantor)
Perawatan diri masih bisa
dilakukan, hanya mampu
melakukan kerja ringan
Tidak melakukan aktivitas
kerja, tergantung pada
keluangan
Tergantung pada pelaku
rawat

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

11

Sudah dilakukan pemeriksaan penunjang, Cek sputum BTA SPS (+1) (+3)
(+3)
H. PENATALAKSANAAN
1.

Medikamentosa
a. FDC kategori 1 1x3 pagi hari sebelum makan

2.

Dukungan Psikologis
Secara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari
keluarganya. Pasien juga perlu diyakinkan bahwa kondisi penyakitnya
dapat sembuh bila pasien rutin kontrol dan patuh meminum obat.

3.

Non Medika mentosa

a. Memberikan informasi kepada pasien untuk meminum obat sesuai
jadwal yang diberitahukan oleh dokter.
b. obat harus diminum sampai selesai.
c. Sebaiknya diawasi oleh Pengawas Menelan Obat, dapat berasal dari
kader kesehatan, tokoh masyarakat, atau anggota keluarga pasien.

4.

Promosi kesehatan dan Pencegahan

a.

Menjelaskan kepada pasien

mengenai

penyakitya, cara penularan, pengobatan yang diberikan serta

komplikasi yang dapat terjadi.
b.

Makan makanan yang bergizi secara teratur

3 kali sehari

c.

Berhenti dan menghindari asap rokok

d.

Olahraga teratur

e.

Istirahat yang cukup

f.

Jendela rumah di buka agar cahaya dan

sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah sehingga rumah tidak
lembab.

5.

Modifikasi Gaya Hidup

a.

Makan

makanan

yang bergizi dan sehat agar tidak mudah sakit

b.

Istirahat yang cukup

12

c.

Patuh minum obat dan

rutin kontrol

d.

Pasien

dianjurkan

untuk menutup mulut dengan sarung tangan ketika batuk dan tidak
membuang dahak sembarangan, sebaiknya dibuang di tempat khusus
untuk dahak.
e.

Memakai masker agar

orang lain tidak tertular.

I. FOLLOW UP
Rabu, 11 November 2015
S : Batuk berdahak
O : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
VS : Tensi
Nadi

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 88 x/menit

Suhu : 36,5 C

A : TB paru Kasus Baru

P

:Lanjutkan pengobatan, penderita dianjurkan istirahat cukup.

Kamis, 12 November 2015

S : Batuk berdahak
O : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
VS : Tensi
Nadi

: 110/90 mmHg

RR

: 20 x/menit

: 80 x/menit

Suhu : 35,1 C

A : TB Paru Kasus baru

P

: Mengingatkan kontrol

J. FLOW SHEET
Nama

: Tn. S

Diagnosis : TB Paru Kasus Baru

13

Tabel 2. Flow Sheet

No.
1

Tgl

11

Problem

Batuk berdahak

T mmHg
120/80

T0

x/1
88 36,5

RR
20

Nov
2015
2. 12

Batuk Berdahak 110/90 80

Nov
2015

35,1 20

Planning

FDC 1x3
pagi hari
sebelum
makan
FDC 1x3
pagi hari
sebelum
makan

Target
Gejala
berkurang

Gejala
berkurang

K. PROGNOSA
ad Vitam

: bonam

ad Fugsionam

: bonam

adSanationam

: dubia ad bonam

14