PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari xxx melalui suratnya tanggal xxx Nomor xxx yang ditandatangani
oleh xxx, Pangkat xxx, NRP xxx dan diterima tanggal xxx jam xxx WIB, maka dengan ini saya
dr. Vici Muhammad Akbar sebagai dokter yang bekerja pada Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 31 Maret 2015,
jam 15.40 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah
memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama YUKI
RISWOYO, usia 15 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Prapagan Jeruk Legi RT 02/ RW 01
yang mengalami kecelakaan lalu lintas.--------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------Identitas Umum :-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------2. Umur : 15 tahun--------------------------------------------------------------------------------------3. Kronologis : Pasien mengendarai sepeda motor jam 15.30 dengan kecepatan sedang dari
arah jeruk legi wetan menuju jeruk legi kulon dan hendak pulang setelah bermain. Tibatiba dari arah berlawanan ada mobil dan pasien tidak bisa mengendalikan motor yang
akhirnya menabrak sisi samping kanan mobil, kemudian terpental ke pinggir jalan.
Pasien pingsan dan tidak sadarkan diri, oleh warga setempat pasien dibawa ke
puskesmas wangon dan kemudian dirujuk ke RSMS .------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 31 Maret 2015:-------------------------Keadaan Umum:-----------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 13(E4M6V5)------------------------------------------------2. Denyut nadi : delapan puluh enam kali per menit ----------------------------------------------3. Pernafasan : Dua puluh empat kali per menit---------------------------------------------------4. Tekanan darah : seratus sepuluh per sembilan puluh milimeter air raksa --------------------5. Suhu : Tiga puluh enam koma delapan derajat celsius------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Dalam batas normal---------------------------------------------------------b. Wajah :
- Terdapat dua buah luka tertutup di atas alis kanan dan kiri sudah dibalut perban--------- Terdapat sebuah luka terbuka pada pipi kanan bentuk menmanjang berukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter, sudut luka lancip, tebing luka tidak rata, dasar luka
jaringan ikat, tidak ada jembatan jaringan, berwarna kemerahan----------------------------- Terdapat sebuah luka lecet pada wajah bagian kanan bentuk tidak teratur ukuran empat
sentimeter kali satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna

merah------------------------------------------------------------------------------------------------c. Mata : Terdapat dua buah luka tertutup pada periorbita kanan dan kiri bentuk
melingkar, diameter dua sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata berwarna merah
kebiruan---------------------------------------------------------------------------------------------d. Hidung : Dalam batas normal .------------------------------------------------------------------e. Telinga : Dalam batas normal.--------------------------------------------------------------------f. Mulut : terdapat sebuah luka terbuka pada bibir kanan atas bentuk memanjang ukuran
dua sentiemeter kali satu koma lima sentimeter, sudut luka lancip, tebing luka tidak
rata, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka jaringan ikat dan berwarna
kemerahan.----2. Leher : Dalam batas normal -------------------------------------------------------------------------3. Bahu : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan : Dalam batas normal -------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : Dalam batas normal ----------------------------------------------------------------4. Dada : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------------6. Pinggang : Dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------7. Perut : terdapat luka tertutup di atas perut kanan bentuk tidak teratur, berukuran lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata berwarna
merah kehitaman -------------------------------------------------------------------------------------8. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------1) Kiri
:
Dalam
batas
normal---------------------------------------------------------------------2) Kanan :
- Terdapat sebuah luka tertutup di siku kanan bagian luar bentuk -----, batas tidak
tegas, tepi tidak rata, berukuran ------, berwarna ----b. Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------1) Kanan :
- Terdapat sebuah luka tertutup pada lutut kaki kanan bentuk oval tidak teratur tepat
dilutut ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak
rata, permukaan luka basah dan berwarna kemerahan.------------------------------------ Terdapat sebuah luka tertutup pada punggung kaki kanan bentuk memanjang,
ukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak
rata, sudut luka tumpul, tebing luka tidak rata, dasar luka adalah jaringan ikat.
permukaan luka basah dan berwarna merah------------------------------------------ Terdapat empat buah luka tertutup sepuluh sentimeter dari mata kaki kanan, bentuk
memanjang, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak
rata, sudut luka lancip, tebing luka tidak rata, dasar luka adalah jaringan ikat.
permukaan luka basah dan berwarna merah-----------------------------------------------2) Kiri : Dalam batas normal ------------------------------------------------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN----------------------------------------------------------------------Darah lengkap ---------------------------------------------------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN-------------------------------------------Telah dilakukan perawatan medis dan pasien tetap dilakukan rawat jalan -----------------------E. KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, bernama Yuki Riswoyo, berusia lima belas tahun,
pada pasien tersebut terdapat sepuluh luka lecet pada punggung tangan kanan dan punggung

tangan kiri, kaki kanan dan kaki kiri dan terdapat dua luka robek pada punggung kaki kanan
dan betis belakang kanan. Luka tersebut akan dapat menimbulkan halangan menjalani
pekerjaan/aktifitas selama sementara waktu. ---------F. PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Purwokerto, 4 April 2015
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Vici Muhammad Akbar