LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA

NON PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Hilma, Sp.KJ

Dicky Bramantyo A. P.

G4A014033

Fanny Trestanita B.

G4A014034

Dhita Hestilana A.

G4A014035

Galuh Ajeng Parandhini G4A014036

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2015

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
6. Pekerjaan
:
7. Pendidikan
8. Suku
:
9. Status Perkawinan:

Ny. RS
48 tahun
Perempuan
Islam
Buaran Bantar Kawung
pedagang
: SD
Jawa
Sudah menikah

A. RIWAYAT PSIKIATRI
Diambil dari Bangsal Bima Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 23 Juni 2015
Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien :
Nama

: Ny. TY

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Buaran, Bantar Kawung

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Hubungan

: Tetangga pasien

Lama kenal

: 6 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

(Alloanamnesis)
Pasien seorang perempuan datang ke Poli RS Banyumas pada hari Senin, 1
Juni 2015 diantar oleh ibu dan kakak pasien dengan keluhan utama tidak mau
bicara sudah selama 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain yang
terlihat adalah pasien menjadi murung, sering menyendiri dan terkadang menangis
yang bukan disebabkan dari trauma fisik sebelumnya. Pasien menjadi tertutup
dengan kedua orang tuanya, hanya sedikit terbuka dengan kakaknya. Pasien hanya
keluar kamar untuk melakukan beberapa aktivitas seperti makan dan mencuci,
setelah itu pasien kembali masuk ke kamar dan menyendiri. Ibu pasien mengaku
bahwa pasien menjadi sulit untuk mandi.

Pasien menjadi jarang bersosialisasi dengan tetangganya karena cenderung

menghabiskan waktu di kamar sendirian. Pasien merupaka tipe orang yang
tertutup di keluarganya. Sebelum terdapat keluhan ini, pasien suka membantu
ibunya mengurus keperluan sehari-hari di rumah. Pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi narkoba, mengkonsumsi minuman keras dan tidak ada riwayat
penyakit kronis.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa serupa sebelumnya.
2. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.
3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien atapun gangguan jiwa lain.

Silsilah Keluarga

Keterangan:
: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus
Kondisi lingkungan pasien membuat pasien merasa tertekan. Setelah pasien
lulus SMK, pasien ingin segera mendapatkan pekerjaan. Pasien mencoba
melamar pekerjaan di berbagai tempat, namun tidak kunjung mendapatan
panggilan sesuai dengan pekerjaan yng diinginkan. Pasien berkeinginan untuk
membahagiakan kedua orang tuanya, akan tetapi pasien tidak kunjung
mendapatkan panggilan pekerjaan. Hal tersebut menjadi beban pikiran bagi
pasien yang membuat pasien merasa bersalah.
2. Faktor Predisposisi
Pasien seorang perempuan usia 20 tahun. Pasien memiliki kepribadian yang
tertutup dan jarang bercerita kepada keluarganya. Terkadang pasien hanya
bercerita kepada kakaknya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya
sendiri.
Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik.
Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol.
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan.
Ibu pasien melahirkan di bidan setempat. Pasien mendapat asupan asi hingga
berusia 2 tahun. Pasien dibesarkan dan diasuh dalam lingkungan keluarga dengan
pola asuh yang wajar, tidak dimanja ataupun terlalu dibiarkan. Pasien secara
emosional lebih merasa dekat dengan kakaknya. Riwayat perkembangan dan

pertumbuhan sesuai dengan umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat
ngompol, menggigit kuku, dan menghisap jari atau kuku.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.
Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien
adalah pribadi yang cenderung tertutup dan sedikit memiliki teman di lingkungan
rumahnya dikarenakan tidak ada yang berusia sebaya. Pada saat pasien baru
masuk SMK, pasien sempat tinggal di asrama selama 3 bulan, akan tetapi setelah
itu pasien kembali tinggal bersama keluarganya. Akan tetapi setelah lulus SMK,
pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku
Riwayat Pendididikan
Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir
SMK.
Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja setelah lulus SMK.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien cukup taat menjalankan shalat lima waktu.
Aktifitas Sosial
Pasien memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada
keluarganya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri. Pasien lebih
sering menghabiskan waktu di kamar.

Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis

Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang perempuan, 20 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir SMK, sekarang tidak bekerja.
2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan
menunjukkan tanda gangguan jiwa berupa : perasaan sedih, waham
bersalah, waham berdosa, halusinasi auditorik.
3. Keluhan pasien sejak 1 bulan yang lalu.
4. Faktor psikososial

pasien berkeinginan keras untuk mendapatkan

pekerjaan setelah lulus SMK, namun tidak kunjung mendapatkannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 110/80 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 82 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,4 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah Laku
5. Orientasi
Orang
: Baik
Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Situasi
: Baik
6. Proses Pikir
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Progresi Pikir
7. Roman Muka

: Tak tampak sakit jiwa

: Compos mentis
: merunduk
: Hipoaktif
:

:
:
:
:
:

realistik
waham bersalah, waham berdosa
reming,
Hipomimik

8. Afek
9. Persepsi
10. Perhatian
11. Hubungan Jiwa
12. Insight

:
:
:
:
:

Appropriate
Halusinasi auditorik (+)
Mudah ditarik mudah dicantum
Mudah
Baik

D. Sindrom-sindrom
Sindrom psikotik :
- Bentuk pikir realistik
- Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa
- Halusinasi auditorik
E. Diagnosis Banding
Depresi berat tanpa psikotik
Skizoafektif tipe depresi
F. Diagnosis Kerja
Axis I
: Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala
psikotik(F32.3)
Axis II : Tidak ada diagnosis Axis II
Axis III : Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Axis V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)
G. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Trihexsifenydil tablet 2 mg 1 kali sehari
Clozapine tablet 25-50 mg per hari
Risperidone 2-6 mg per hari
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya,

kondisinya,

faktor

pencetus,

serta

rencana

pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak

menghentikan

minum

obat

tanpa

seizin

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

dokter),

Psikoterapi suportif
a.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b.
Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
c.

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan

d.

mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu

timbulnya gejala-gejala lain.

Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap
pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

H. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
Baik
Tertutup
Pergaulan buruk, pendidikan
Cukup
Tidak ada

PROGNOSI
S
Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Baik

sama

MORBID
Onset usia dewasa
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Ya
Psikotik
Akut
Tidak ada
Membaik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad bonam

I. Kesimpulan Kasus
1. Pasien Nn. N.M. 20 tahun.
2. Sindrom psikotik
:

PROGNOSI
S
Buruk
Buruk
Buruk
Baik
Baik

 Bentuk pikir realistik

Isi pikir waham logis: waham bersalah, waham berdosa
Halusinasi auditorik
3. Diagnosis Multiaksial :
Axis I
: Gangguan afektif episode depresi berat dengan gejala
psikotik(F32.3)

Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: Tidak ada diagnosis Axis II

:: Masalah psikososial dan lingkungan lain
: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61)

4. Terapi
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi
non-farmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).