PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Ambal Kebumen melalui suratnya tanggal 16
Desember 2014 Nomor Polisi B/407/XII/2014/Sek. Ambl yang ditanda tangani oleh Topo
Walyono pangkat AKP, NRP59120690 dan diterima tanggal 16 Desember 2014, pukul 15.00
WIB, maka dengan ini saya dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp. KF. M. Si. Med sebagai dokter
yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
menerangkan bahwa pada tanggal 16 Desember2014, pukul 15.30 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. Margono Soekarjo
Purwokerto, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas
bernama bayi X, jenis kelamin laki-laki, yang jenazahnya ditemukan mengapung dalam posisi
tengkurap di Sungai Kranji Kel. Kranji Kec.Purwokerto Timur Kab.Banyumas pukul 07.30 WIB
HASIL PEMERIKSAAN :
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: ------------------------1. Identitas Umum Jenazah: -------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki. ---------------------------------------------------------------------b. Umur : Tidak diketahui. ----------------------------------------------------------------c. Panjang badan : Enam puluh satu centimeter dan Berat Badan dua kilogram. ----------d. Warna kulit: Kehijauan.-------------------------------------------------------------------------e. Ciri rambut: Lurus dengan panjang tiga centimeter, Warna: hitam -----------------------f. Golongan darah: tidak dapat dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------g. Keadaan gizi: Baik------------------------------------------------------------------------h. Ciri-ciri lain: tidak ada. -------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah: ----------------------------------------------------------------------a. Tatoase: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut: Tidak ada. ----------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik: Tidak ditemukan.------------------------------------------------------------------d. Pakaian: Terbungkus kain batik berwarna coklat, selimut bayi warna biru muda dan
handuk biru putih.--------------------------------------------------------------------------------e. Perhiasan: Tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------f. Ciri-ciri lain: Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:-------1. Suhu rectal mayat: tidak diperiksa. ---------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : punggung kanan dan kiri, lengan atas belakang, paha dan bokong,dan
tidak hilang pada saat ditekan.-------------------------------------------------------------------3. Kaku mayat: Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh. ----------------------------------------4. Pembusukan: Terdapat pembusukan pada seluruh tubuh ---------------------------------------

5. Lain-lain: Tidak ditemukan-------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------PERMUKAAN KULIT TUBUH (memar, lecet, luka, eritema, vesikel, bulla, kelainan
lain): ----------------------------------------------------------------------------------------------------1. KEPALA: --------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah rambut: Memiliki rambut lurus dengan panjang tiga centimeter berwarna
hitam pada bagian belakang kepala ----------------------------------------------------------b. Wajah: Bagian wajah kiri sulit dinilai karena sudah rusak, sedangkan bagian wajah
kanan masih baik -----------------------------------------------------------------------------2. LEHER: Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. --------------------------------3. BAHU: -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Bahu kanan: Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------b. Bahu kiri: Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. --------------------------4. DADA: Terdapat luka terbuka pada dada kiri 8 cm ke kiri dari garis tengah tubuh dan 2
cm ke kanan dari garis horizontal yang melewati ketiak kiri bentuk memanjang dari atas
ke bawah berukuran 4 cm x 2 cm -----------------------------------------------------------------5. PUNGGUNG: Terdapat lebam mayat-----------------------------------------------------------6. PERUT: Ditemukan jahitan pada tali pusar bayi. ----------------------------------------------7. BOKONG: -------------------------------------------------------------------------------------------a. Bokong kanan: Terdapat lebam mayat. -----------------------------------------------------b. Bokong kiri: Terdapat lebam mayat. --------------------------------------------------------8. DUBUR: ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Lingkaran dubur: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------b. Liang dubur: Tidak dilakukan pemeriksaan. -----------------------------------------------9. ANGGOTA GERAK: ------------------------------------------------------------------------------a. Anggota gerak atas: ----------------------------------------------------------------------------- Kanan: Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------- Kiri: Lengan bawah kiri tidak ada -------------------------------------------------------b. Anggota gerak bawah
- Kanan: Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -------------------------- Kiri: Terdapat luka terbuka 1 cm dari bawah lutut kiri dengan bentuk memanjang
berukuran 5 cm x 3 cm dan ditemukan tulang femur menonjol keluar dan
terdapat lilitan benang jahit-------------------------------------------------------------BAGIAN-BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------1. Mata-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Alis mata: Tidak bisa dinilai ------------------------------------------------------------------b. Bulu mata: Tidak bisa dinilai-----------------------------------------------------------------c. Kelopak mata: Tidak bisa dinilai.------------------------------------------------------------d. Selaput kelopak mata: Tidak bisa dinilai.--------------------------------------------------e. Selaput biji mata: Tidak bisa dinilai.--------------------------------------------------------f. Selaput bening mata: Tidak bisa dinilai -----------------------------------------------------g. Pupil mata: Tidak bisa dinilai.---------------------------------------------------------------h. Pelangi mata: Tidak bisa dinilai. -------------------------------------------------------------i. Lain-lain: Tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------2. Hidung---------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk hidung: Tidak bisa dinilai.----------------------------------------------------------b. Permukaan kulit hidung: Tidak bisa dinilai.------------------------------------------------c. Lubang
hidung:
bentuk
biasa,
memiliki
dua

lubang.---------------------------------------3. Telinga---------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk telinga: Telinga lengkap kanan dan kiri berbentuk biasa ------------------------b. Permukaan daun telinga: Tidak ada jejas.--------------------------------------------------c. Lubang telinga : Tidak ada jejas.-----------------------------------------------------------d warna daun telinga: Kehijauan telinga kanan dan kiri-------------------------4. Mulut ----------------------------------------------------------------------------------------------a. Bibir atas: Tidak bisa dinilai -----------------------------------------------------------------b. Bibir bawah: Tidak bisa dinilai.--------------------------------------------------------------c. Selaput lendir mulut: Tidak bisa dinilai.-------------------------------------------------d. Lidah: tidak Tidak bisa dinilai.-------------------------------------------------------------e. Lain-lain: Tidak ada. ---------------------------------------------------------------------------5. Alat kelamin ---------------------------------------------------------------------------------------a. Penis: Terdapat luka terbuka bentuk memanjang berukuran 3 cm x 2 cm -------------b. Lain-lain: Terdapat testis tapi sudah membusuk. ------------------------------------------TULANG-TULANG(retak, patah tulang, kelainan lain)------------------------------------------1. Tulang tengkorak : Tidak memiliki tulang tengkorak ------------------------------------------2. Tulang belakang: tidak dilakukan pemeriksaan. ------------------------------------------------3. Tulang dada: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------4. Tulang punggung: tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------------------------5. Tulang panggul: tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------------------6. Tulang anggota gerak:
a. Anggota gerak atas:
--------------------------------------------------------------------------------------------

- Kanan: Tidak terdapat kelainan---------------------------------------------------------- Kiri: Tulang pada lengan bawah hingga jari-jari kiri tidak ada ----------------------b. Anggota gerak bawah
- Kanan: Tidak terdapat kelainan------------------------------------------------------------ Kiri: Tulang femur menonjol keluar dan terdapat lilitan benang jahit--------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM---------------------------------1. Rongga kepala: Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------------------------2. Leher bagian dalam: Tidak dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------------3. Rongga dada : Dada sudah mengembang, sela iga sudah mendatar, jantung normal, paru
sulit dinilai.--------------------------------------------------------------------------------------------4. Rongga perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------5. Rongga
panggul:
Tidak
dilakukan
pemeriksaan
-------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Jaringan/sel: tidak dilakukan pemeriksaan. -----------------------------------------------------2. Darah: Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------------3. Mani: tidak dilakukan pemeriksaan. -------------------------------------------------------------4. Rambut: tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------------------------------------Selain fakta-fakta di atas maka guna menambah fakta-fakta yang barangkali dapat
bermanfaat bagi penyelesaian perkara saya telah mengambil sampel dari tubuh jenazah
berupa:
1. Tulang femur kiri
2. Benang pada tulang femur dan tali pusar

Sampel darahtersebut telah saya serahkan kepada pihak penyidik yang diwakili
olehTopoWalyonon, Pangkat AKP, NRP 59120690, guna dimintakan kepada laboratorium
lain.-----KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang bayi laki laki dengan usia tidak diketahui, warna kulit kehijauan,
rambut lurus warna hitam, terdapat selimut bayi berwarna biru, kain batik coklat dan handuk
biru putih. Ditemukan beberapa tanda kematian pada jenazah yaitu wajah yang sudah tidak utuh
lagi pada bagian kiri, lengan bawah kiri yang sudah tidak ada, dan luka terbuka pada kaki kiri
dengan tulang femur menonjol keluar. Diperkirakan jenazah meninggal lebih dari dua belas jam
dengan penyebab kematian yang diduga mutilasi dengan pemeriksaan luar dan dalam yang
sudah dilakukan atas permintaan penyidik. ---------------------------------------------------------------G. PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------Purwokerto, 16Desember 2014
Dokter Yang Memeriksa,
dr.M. Zaenuri Syamsu Hidayat Sp. KF., Msi. Med
NIP.19700925 200003 1 001

Lampiran