PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF 18.0180

Sehubungan dengan surat Saudara:-----------------------------------------------------------------------

Nama: Iman Pribadi .SH, Pangkat: AIPTU, NRP: 62060637, Jabatan: A.n Kapolsek
Gubeng Surabaya, Alamat: Jalan Manyar N0 80-A, Surabaya 60284, Nomor Polisi: VER/
21/ IV/ 2018 / Gubeng, KSPK “C” POLRESTABES SURABAYA SEKTOR GUBENG ,
Tertanggal: 17 April 2018, Perihal: Permintaan visum mayat yang kami terima pada
tanggal 17 April 2018, pukul : 09.00 , maka kami---------------------------------------------------
--------------------------------------- dr. Renny Sumino -------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar ,pada hari Selasa, 17 April 2018, pukul
10.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas mayat berdasarkan surat.------------------------------------------------------------------
Nama : Mr. X ------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------
Warga Negara :-
Alamat :-
Pekerjaan :-
Umur/Tempat tgl lahir : -
Agama :-

Mayat tersebut ditemukan di Jl. Irian Barat Surabaya, sekira jam : - WIB dan kemudian
mayat tersebut dibawa ke RSUD. DR.Soetomo Surabaya,17 April 2018 jam 08.30
WIB,dengan penjelasan bahwa : diduga orang tersebut meninggal pada hari Selasa, 17
April 2018 jam : WIB, kematian diduga dengan cara mati karena sakit, diduga akibat
penyakit-------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PemeriksaanLuar:-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah laki-laki, berusia antara tujuh puluh sampai tujuh puluh lima tahun, berat
badan lima puluh kilogram, panjang badan seratus lima puluh sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi kurang.------------------------------------------------------------------
-----
2. Properti jenazah : -
--------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah datang terbungkus dengan kantong jenazah, berwarna orange, bertuliskan
Dinas Sosial Surabaya dengan ukuran seratus sembilan puluh kali delapan puluh
sentimeter.Baju kaos berwarna hitam bermerek gt man berukuran xl, Celana pendek
warna biru bergaris hitam bemerek lea, kaos dalam berwarna putih bermerek vegas
berukuran xl.---------------

KF 18.0180 1
3. Jenazah tidak berlabel, identitas belum dipastikan penyidik oleh surat permintaan
visum et repertum. -------------------------------------------------------------------------------------
4. Tidak ditemukan adanya lebam mayat. Tidak ada tanda pembusukan pada seluruh
tubuh dan didapatkan kaku mayat. ------------------------------------------------------------------
5. Kepala :
a. Bentuk : Lonjong, simetris.-----------------------------------------------------------------------
b. Rambut : Rambut lurus, berwarna putih kehitaman, dengan panjang rata-rata dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------
Dahi: Pada dahi tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda
kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------------------

c. Mata: ------------------------------------------------------------------------------------------------
-Kanan : Selaput lendir kelopak mata atas tampak pucat, tanda pembusukan dan
tanda
kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------
-Kiri: . Selaput lendir kelopak mata bawah tampak pucat, tanda pembusukan dan
tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------------
d. Hidung : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.
---
e. Telinga: Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.-----
f. Mulut : Pada gigi kedua bawah dari garis pertengahan depan tampak patah, pada
gigi ketiga atas dari garis pertengahan depan tampak patah dan tampak pasir
berwarna hitam di bibir atas dan bawah, mukosa atas dan bawah tampak pucat.---------
6. Dagu : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda
kekerasan.----------
7. Leher : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.---------
8. Dada : Pada dada sebelah kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan ke
kanan terdapat luka lecet majemuk bentuknya tidak beraturan berwarna merah
kehitaman denga rata – rata berukuran enam kali empat sentimeter, pada dada sebelah
kanan bawah dengan titik koordinat delapan sentimeter dari pertengahan dada depan
ke kanan terdapat luka memar bentuknya tidak beraturan berwarna merah kebiruan
berukuran sembilan kali duabelas sentimeter.-----------------------------------------------------
9. Perut :. Pada garis pertengahan depan tepat di pusar terdapat luka lecet bentuk tidak
beraturan berwarna merah kecoklatan berukuran enam kali enam
sentimeter.----------------
10. Punggung : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.----
11. Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------------------
-Kanan : Pada pergelangan punggung tangan kanan,enam sentimeter dari pergelangan
tangan terdapat luka lecet majemuk berbentuk bulat kecil-kecil berbatas tegas
berwarna merah kehitaman berukran rata-rata sepuluh sentimeter kali empat
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
-Kiri : Pada pergelangan punggung tangan kanan, enam sentimeter dari pergelangan
tangan terdapat luka lecet majemuk berbentuk bulat kecil-kecil berbatas tegas
berwarna merah kehitaman berukuran rata-rata sepuluh kali empat sentimeter, pada
lengan atas koordinat lima sentimeter dari puncak bahu kiri ke bawah terdapat tatto di
bertuliskan AWAS Sembilan belas berukuran enam kali lima sentimeter.--------------------
12. Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------------
-Kanan : Pada tungkai atas kanan sisi dalam, sepuluh sentimeter dari lutut kanan
keatas, terdapat luka lecet majemuk bentuk tidak beraturan berwarna kemerahan
dengan ukuran rata – rata empat belas sentimeter kali delapan sentimeter.-------------------

KF 18.0180 2
 Pada lutut kanan sepuluh sentimeter dari titik tengah panggul atas kanan, lima belas
sentimeter melewati lutut, terdapat luka memar majemuk bentuk tidak beraturan,
berwarna cokelat kehitaman dengan ukuran dua puluh empat kali.----------------------------
-Kiri : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.----------
13. Alat kelamin : pada sekitar alat kelamin delapan sentimeter dari garis pertengahan
depan terdapat perubahan warna hitam kecoklatan yang diakibatkan oleh penyakit
sebelumnya berbentuk bulat besar sepuluh sentimeter dari pinggul, berukuran panjang
dua puluh kali empat belas sentimeter.-------------------------------------------------------------
14. Dubur : Tidak didapatkan tanda kelainan, tanda pembusukan dan tanda kekerasan.---------

Pemeriksaan Dalam: Tidak Dilakukan. ---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, berusia antara tujuh puluh thn sampai tujuh puluh lima tahun, berat
badan lima puluh kilogram, panjang badan seratus lima puluh sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi kurang baik.---------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan : ----------------------------------------------------------------------
a. Terdapat luka memar pada lutut kanan dan dada kanan.------------------------------------
b. Terdapat luka lecet pada dada kanan, perut, tungkai atas kanan dalam dan
pergelangan punggung tangan kanan dan kiri ------------------------------------------------
Poin tersebut diatas (2 a dan b) lazim ditemukan akibat gesekan benda tumpul--------------

3. Sebab kematian secara pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam (otopsi). -------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan pengetahuan sebaik-baiknya dan

mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------------------------------------

KF 18.0180 3