PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 180665

Sehubungan dengan surat Saudara : ---------------------------------------------------------------------

Nama: M. Gigih Armadani, Pangkat: AIPTU, NRP: 65030616, Jabatan: P.S KA SPKT,
POLSEK Genteng, Alamat: Jalan Ambengan No.39, Nomor Polisi: VER/15/XII/2018/SPKT,
Tertanggal: 30 Desember 2018, Perihal: Visum Et Repertum/Jenazah, yang kami terima pada
hari Senin, tanggal 31 Desember 2018, pukul 00.40 WIB.--------------------------------------------
Maka kami ----------------------------dr. Abigael Samsi Pagatiku-------------------------------------
sebagai dokter pemerintah pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin, tanggal 31 Desember
2018 pukul 00.40 WIB di Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya
atas korban yang menurut surat Saudara:----------------------------------------------------------------
Nama : Tn. Abd. Kohar-----------------------------------------------------------
Umur : 79 Tahun (Surabaya, 30 Juni 1939)-----------------------------------
Jenis kelamin : Laki laki-------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------
Alamat :Dsn Pasar Baru RT 001/RW 001 Ds. Wonosari, Kec. Tutur,
Pasuruan--------------------------------------------------------------------
Orang tersebut ditemukan didalam sungai depan kantor balai RW. 2 Plampitan Jalan Achmad
Jais No. 52 Surabaya, pada hari Minggu tanggal 30 Desember 2018, sekitar jam: 22.30 WIB.
Menurut hasil pemeriksan kematian korban diduga karena meninggal dunia mendadak.
Keterangan pada tempat kejadian didalam lapangan Taman Prestasi Jalan Ketabangkali Surbaya.
Korban ditemukan meninggal kondisi masih kondisi berpakaian. Jenazah tiba di Instalansi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Hari Minggu, tanggal 30 Desember 2018 pukul
23.40 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN
PemeriksaanLuar:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah laki-laki, berusia diatas tujuh puluh tahun, berat badan tujuh puluh kilogram,
panjang badan seratus enam puluh tujuh sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi
lebih.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Properti jenazah: Satu buah baju kaos lengan pendek berwarna merah tanpa merek
dengan ukuran “L” tertulis “Pemuda Pusura” pada dada kanan depan, lambang garuda
pada dada kiri depan dan tulisan “Pemuda Pusura” pada sisi belakang. Terdapat beberapa
keong yang tersangkut di baju. Satu buah celana pendek berbahan kaos dengan ukuran
tiga puluh sentimeter kali lima puluh tujuh sentimeter. Satu buah celana dalam warna
abu-abu tanpa merek terdapat kotoran. Satu buah kaos singlet warna biru dengan bekas
lumpur dan pasir. Satu buah peluit warna ungu dan kunci berwarna perak yang terkait
pada sebuah tali sepatu warna hitam abu. ---------------------------------------------------------
3. Jenazah berlabel, tidak bersegel. Indentitas dipastikan penyidik sesuai dengan Surat
Permintaan Visum Et Repertum.--------------------------------------------------------------------
4. Lebam mayat berwarna merah keungunan pada leher, punggung,dan pinggul yang hilang
dengan penekanan. Kaku mayat mulai menghilang. Ditemukan tanda-tanda pembusukan.
Ditemukan cadaveric spasm pada tangan kanan.-------------------------------------------------

KF 180665
 5. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Lonjong, simetris-------------------------------------------------------------------------
b. Rambut : Lurus, berwarna putih, panjang rata-rata tiga sentimeter. ------------------------
c. Dahi: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------
d. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan: Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak merah kebiruan,
ditemukan bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah. Selaput keras bola
mata tampak merah. Selaput bening tampak keruh. Diameter manik mata nol
koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
2) Kiri: Selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak merah kebiruan,
ditemukan bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah. Selaput keras bola
mata tampak merah. Selaput bening tampak keruh. Diameter manik mata nol
koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------
e. Pipi: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------
f. Hidung: dari kedua lubang hidung keluar cairan bening berwarna merah bercampur
kuning yang mengalir saat jenazah dimiringkan. Ditemukan lumpur bercampur pasir
pada kedua lubang hidung.------------------------------------------------------------------------
g. Mulut: Selaput lendir bibir atas dan bawah tampak kebiruan. -------------------------------
h. Telinga: ditemukan lumpur bercampur pasir didalam liang telinga. Tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------------
i. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
j. Gigi: tidak ditemukan gigi. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------
6. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
7. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan----------------------------------
8. Perut: Perut kesan cembung dan teraba keras pada penekanan----------------------------------
9. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------------------
10. Pantat: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
11. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : Tangan dan jari-jari mengalami kekakuan (cadaveric spasm). Ujung-ujung
jari dan kuku tampak kebiruan------------------------------------------------------------------
2) Kiri : Pada lengan bawah sisi belakang sepuluh sentimeter di bawah siku ditemukan
luka lecet berbentuk tidak beraturan sewarna dengan kulit berukuran tujuh
sentimeter kali enam sentimeter. Ujung-ujung jari dan kuku tampak kebiruan----------
12. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
1) Kanan :pada tungkai atas sisi luar sepuluh sentimeter di bawah tajuk tulang panggul
ditemukan luka memar berbentuk lonjong, berwarna biru kehitaman, berukuran
enam sentimeter kali lima sentimeter. Pada seluruh tungkai bawah sisi depan
ditemukan luka borok dan koreng yang sudah menebal dan berwarna hitam.-----------
2) Kiri : Pada seluruh tungkai bawah sisi depan ditemukan luka borok dan koreng yang
sudah menebal dan berwarna hitam.-----------------------------------------------------------
13. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
14. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan. Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. ---------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1.Jenazah laki-laki, berusia diatas tujuh puluh tahun, berat badan tujuh puluh kilogram, panjang
badan seratus enam puluh sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi lebih.--------------
2.Pada pemeriksaan ditemukan:------------------------------------------------------------------------------
a. Bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah pada selaput lendir kelopak mata.-------
b. Selaput lendir bibir tampak kebiruan.---------------------------------------------------------------
c. Ujung-ujung jari dan kuku tampak kebiruan.------------------------------------------------------
d. Jari tangan kanan mengalami kekakuan (cadaveric spasm). ------------------------------------
e. Luka lecet pada anggota gerak atas.-----------------------------------------------------------------
f. Luka memar pada anggota gerak bawah.-----------------------------------------------------------

KF 180665
 Kelainan pada poin a, b dan c lazim terdapat pada mati lemas.-------------------------------------
Kelainan pada poin e dan f akibat kekerasan tumpul.------------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi).- -

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------
Dokter Pemeriksa,

dr. Abigael Samsi Pagatiku

KF 180665