PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 15 November 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 115 / VER / RS / V / 2013
Pada hari ini Jumat tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu tiga belas
saya yang bertanda tangan di bawah ini : ---------------------------------------------------Dr. ANITA
Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang, dengan
suratnya Nomor .A901 / 125 / V / 2013 / Reskrim, tertanggal lima belas bulan
November tahun dua ribu tiga belas. Memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal lima belas bulan November tahun
dua ribu tiga belas pukul sebelas lewat tiga puluh waktu Indonesia barat. Atas
seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai
berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat /Tgl Lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ny . Ratna Umami ------------------------------------------Serang, 5 Desember 1982. -------------------------------Perempuan.----------------------------------------------------Pegawai Swasta ---------------------------------------------Indonesia. ------------------------------------------------------KM Idris No. 8 Negla Sari Kelurahan Cipare
Kecamatan Serang Kabupaten Kota Serang. --------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat BLUD Rumah Sakit umum
Kabupaten Serang Ny. Ratna Umami datang diantar oleh temannya dengan
keluhan pemukulan yang dilakukan oleh pelaku yang diakui sebagai pacarnya.
Kejadian tersebut terjadi pada tanggal lima belas November dua ribu tiga belas
pada pukul nol-nol lewat nol-nol waktu Indonesia Barat di Graha Ciracas.
Berawal saat pasien sedang bersama sang pelaku di daerah Graha Ciracas,
pasien beradu mulut dengan pelaku dikarenakan sang pelaku cemburu dengan
pasien. Pelaku memukul korban sebanyak satu kali di daerah bibir bagian atas
kiri. -----------------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

: Baik. ----------------------------------------------------------------------: Kompos mentis (GCS 15). -----------------------------------------: 120/ 80 mmHg(seratus dua puluh per delapan puluh
milimeter air raksa). --------------------------------------------------: 84 x / menit. (delapan puluh empat kali per menit).----------: 20 x / menit. (Dua puluh dua kali per menit). -------------------

PEMERIKSAAN LUKA :
a. Pada bibir bagian dalam sebelah kiri, dua sentimeter dari gaaris
pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari gigi ketiga terdapat
luka lecet tekan berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter yang disertai robek dengan selaput berwarna putih. --------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
No : 115 / VER / RS / V /2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman
LAIN-LAIN: ------------------------------------------------------------------------------------------a. Telinga sebelah kiri merasa berdenging . -------------------------------------------b. Kepala terasa berputar atau pusing. -------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : ----------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ----------------------------------------------------------------------b. Pemberian obat. ---------------------------------------------------------------------------c. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang wanita yang menurut keterangan lahir pada tanggal
lima belas Desember seribu sembilan ratus delapan puluh dua, ditemukan
adanya luka lecet tekan pada bibir bagian dalam sebelah kiri akibat kekerasan
tumpul. Luka tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam
melakukan pekerjaan/jabatan sehari-hari. ---------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan dengan sejujur jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dr. Budi Suhendar, Sp.F, DFM

NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr. Anita