INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp.(0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail :rsud@sukabumikota.go.id

Sukabumi, 16 November 2021

Nomor : R/VeR/29/SK-I/IX/2021/RSSH
Perihal : Pemeriksaan Luka a/n. Muhammad Paris
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPRETUM

--------Yang bertanda tangan dibawah ini: dr. Reynaldo Chandra, dokter pada Rumah Sakit R.
Syamsudin, SH. Sukabumi, atas permintaan dari kepolisian Sektor Sukabumi dengan suratnya
nomor VER-03/11/2021, tertanggal tujuh belas November dua ribu dua satu, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas November tahun dua ribu dua satu, pukul seribu
tujuh ratus lima belas Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RSUD R. Syamsudin, SH.,
telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 124-13-13 yang menurut
surat tersebut adalah:------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Muhammad Paris-----------------------------------------------------------------------

Umur : 19 tahun----------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki -laki-------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : WNI---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-----------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp, Cikadu 005/002, Sukabumi-------------------------------------------------

-----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------
I. Pemeriksaan Luar :----------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit
sedang-------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban datang mengaku mengalami kecelakaan ketika mengendarai kendaraan motor
beroda dua pada jalan setapak pukul tiga ratus Waktu Indonesia Barat tanggal tujuh belas
November dua ribu dua satu. Korban terjatuh pada dagu dan wajah di jalan berbatu. Korban
tidak memakai helm. Kecelakaan merupakan kecelakaan tunggal. Korban datang ke RS
Syamsudin SH, Sukabumi ketika luka semakin nyeri dan semakin membengkak. -------------
3. Pada korban ditemukan :
a. Tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa----
b. Frekuensi nadi enam puluh enam kali per menit.------------------------------------
 INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp.(0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail :rsud@sukabumikota.go.id

c. Frekuensi nafas dua puluh kali per menit.----------------------------------------------

d. Suhu tiga puluh tujuh koma satu derajat celcius.------------------------------------
4. Luka-luka:
a. Pada dagu sisi kanan, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, tiga sentimeter di bawah sudut bibir kanan, terdapat luka lecet
berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter yang dikelilingi bengkak.
Dan tidak disertai perdarahan aktif---------------------------------
b. pada dagu sisi kiri, nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, tujuh sentimeter di bawah sudut bibir, terdapat luka robek tiga
sentimeter kali satu koma lima sentimeter disertai perdarahan aktif---
5. Pada korban dilakukan:
a. Penjahitan luka pada luka dagu sisi kiri----------------------------------------
b. Pemeriksaan rontgen--------------------------------------------------------------

6. Korban dirawat inap agar diobservasi

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------
-------- Seorang laki-laki usia 19 tahun pada dagu sisi kanan terdapat luka lecet, pada dagu sisi
kiri terdapat luka robek, serta pada pipi kanan terdapat luka bengkak yang disebabkan
kecelakaan lalu lintas yang tidak menghalangi pekerjaan atau kehidupan sehari-hari.--------------
-----------------Demikianlah Visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik –baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Reynaldo Chandra, dr,

SIP. 550/SIP/58/DSP1/Dinkes-Ksi/X/10-23