BUCUR ANES YUDIS 2

MARET 2020

1. Devi
Pasien perempuan, 60 th, rujukan dengan keluhan jatuh. Di IGD telah dilakukan
pemeriksaan dengan diagnosa fraktur tertutup proksimal humerus sinistra. Besok jam
08.00 rencana akan dilakukan ORIF. Pasien belum pernah operasi, riwayat DM 5 tahun
teratur minum obat metformin, gula darah biasa terkendali. Penyulit lain -
PF: CM, 150/90 mmHg, nadi 86x/menit, RR dbn, BB 50 kg, TB 155cm
Jalan napas baik, jantung, paru, abdomen, ekstremitas dbn
Lab:
Hb: 13 Leukosit: 11.000 BT/CT: 2/4
Ht: 39 Trombosit: 250.000 GDS: 220
Pertanyaan:
1. Alasan minta PP?
2. Posisi operasi?
3. Analgesianya kasih apa aja? (intinya multimodal analgesia)

2. Fany
Pasien perempuan 40 tahun rencana ekstirpasi tumor payudara dextra lanjut frozen
section dan kalo ganas lanjut MRM
TTV PF PP normal

ASA I karena ga ada penyulit

Rencana GA ETT karena lokasi op dia atas, opny lama (nunggu hasil frozen section
dulu)

Preop :
1. Edukasi dll, jelasin kemungkinan ganas dll
2. Infus di tangan KIRI, RL 30 tpm
3. Puasa 8 jam
4. Konsul jiwa (?)
5. Premed : Alpra 0,5mg, Omeprazole biasa
Intraop:
1. Pasien didorong ganti bajucap
2. Siapin OK alat dll (siapin bebat juga in case kalo jadi MRM)
3. Pasien dorong, pasang monitor dll, tensi di kaki, loading CVE
4. GA biasa
 5. Tangan kanan abduksi, pasang kain steril >> Op mulai
6. Setelah ekstirpasi & frozen section, gas diturunin nunggu hasilnya
7. Kalo jadi MRM dadanya di bebat. Multimodal analgesia (pct+tramadol bolus) +
ondan pas jahit subkutis
8. Selesai awake extub biasa, pindah RR
Postop
VOSPEDIA biasa (posisi head up, edukasi narik nafas dalem karena sesak di bebat)
Pertanyaan
1. Kenapa konsul jiwa? “Karena pasien masi muda dok 40 tahun dan ada
kemungkinan kanker dan payudranya diangkat 1 dok bs ada gangguan
mental/emosi”
Wiiihh gangguan mental ya… “Er iya dok..”
2. Pas Frozen Section gasnya diturunin ya? “Iya dok”
Trus kalo lanjut mastektomi gimana? “Dinaikkin dok gasnya”
Tuh tadi ga bilang ya…. “Er iya dok lupa”
Dah yauda panggil berikutnya -Gutlak-

3. Marvan (dr.Ino)
Kata orang-orang, dr. Ino random banget → bisa kasus, consideration pada
suatu penyulit secara umum, ventilator, ICU, AGD, ACLS, bradikardia, dll. Dari
cara cerita selama saya ujiam, dia lebih suka kasus yg sering muncul untuk bisa
ditanganin dr.umum. Tp tetap random banget.

Gw dapet KASUS: wanita, lupa usianya, kista ovarium permagna+sesak,

nyaman dg posisi setengah duduk. BB=65kg, TB=155cm. Kayak soalnya dr.P
pas yudis 1 her. Soalnya diceritakan oleh dr.I secara lengkap sampe PP, normal
semua kecuali adanya kista permagna. Tidak boleh tulis-tulis dulu, jadi cuma
tulis soal yg penting-penting, dan hitung2an aja yg di kertas, setelah gambaran
kasus diberikan, langung jawab. Setiap kalimat suka-suka dr.I bisa sambil
ditanya. Tp no tension samsek. Kayak diskusi jatohnya, dan dia lebih kayak
meluruskan yg salah-salah dg diarahkan gitu sama dia. Cuma ya, saya tidak
tahu prognosisnya apa. Setelah kasus langsung :
Pasien dikategorikan ASA 1 (gedenya karna kista gw pikirnya, bukan obes)
Rencana anestesi GA.
Malam sebelum op, dijelaskan,lalalili, informed consent.
IVFD 20G. RL maintenance sekitar 30tpm.
Premedikasi alprazolam 0,5mg, omeprazole 20mg PO.
Puasa 8 jam sebelumnya.
Posisinya pasien LLD dg stngah duduk.
Hari H persiapan seperti biasa dijelaskan. STATICS. Sampe persiapan pasien.
CVE 5xBB.
Langkah GA RSI.
Preoksigenasi
Midazolam 0,03mgxBB 2 menit
Fentanyl 1-3mcgxBB 2 menit
Propofol 1-2,5mgxBB 30-45detik
Lash reflex dan sellick manuver
Cek bisa intubasi? bisa
Rocuronium 1,2mgxBB 1 menit
Intubasi
Lalu distop sampe intub doang.

Pertanyaan selama planman :

1. I: Kenapa suhu ruangan sih semuanya? Padahal ruang op kan dingin memang
diatur suhunya. M: Oh iya Dok, ruangan sudah ada suhu khusus, seharusnya
pasiennya yg diatur dg memberikan selimut kepada pasien. I : nah iya selimut,
kalian pake logika jg jgn semua yg kalian lihat salah tp ditelen aja wkwkwk
2. I: Kenapa pada ga bisa ngitung sih.. Wkwkwk jd gegara panik dan harus lgsg
nulis jd itungan cepat jd salah2 wkakakak
3. I: Kenapa pake dosis rokuronium gede? M : Karna sy mau RSI dok, oh iya dok
saya lupa tadi harusnya stlah berikan propofol di sellick manuver. Di iyakan. I:
pake BB apa sih kalo rocuronium gede gitu BBnya? M: oh harusnya pake BB
ideal dok. (lalu itung BB ideal, soalnya BBnya kan gede tuuh, meskipun karna
kistanya).
4. I: Kenapa left lateral decubitus? M: Karna menekan aorta dan vena cava dok,
jd ke kiri biar ga tertekan. I: Emang lokasi aorta dan vena cava dimananya? Trus
dia gambar sambil bikin gw bingung, lalu akhirnya dia blg kamu cari lagi deh
nanti chat sy. Wkwkwk M: lalu saya WA dr.I dan jelasin, intinya aorta rada
tengah, vena rada kanan. Pake LLD karena vena diutamain soalnya tunika
muskularis lebih tipis jadi bisa mudah kolaps kalo tertekan. I:dikasih jempol sm
smile.
5. I: Kenapa pasien di RSI? M: karna sesak jd harus cepat. (Trus ditambahin dan
dipancing2 dia, soalnya kista gede bs menekan ke gaster bikin gasternya lebih
ke atas dan mendatar, jd bs mudah aspirasi.)
6. I: Memangnya dosis rokuro segitu bisa untuk berpa cepet? M:1 menit dok.
I:iya. GOODLUCK GUYS, smoga dapat membantu :)
 Marissa​ (dr pangku) via video call
Wanita,28 thn, g1p0a0 dengan KET direncanakan LE cito. Pasien saat ini
cenderung tidur, menutup mata ketika tidak diajak bicara dan kesakitan
memegang perutnya. PF dbn kecuali ada nyeri perut. Tidak ada penyulit lain, riw
op -. Hasil lab Hb 10, ht 36, lainnya DBN. BB 50 kg,TB 160cm
Asa 3E,spinal anestesi t4
Preop
A- pastikan jln napas aman,jika lidah jatuh ke belakang beri OPA
B- 2 lpm via NK
C- pasang 2 iv line, pasang kateter, infus RL 20cc/kg loading secepatnya
Premedikasi: trmadol 100 mg drip dan ondansetron 4 mg
Inform consent
Intraop
Hitung cairan sama Abl sperti biasa
Pasien di pindah ke meja op, dipasang monitor, diloading CVE 10xbb
Trs di spinal pake bupivacaine hiperbarik 0.5% 12 mg + morfin 0.1 mg
Pantau ttv sma pantau uo
bila hipotensi beri loading cairan atau efedrin 10 mg
Sblm slesai op kasi analgesik pct 1 gr
Postop
Vospedia
Pertanyaan
1. Kami kasi 2 iv line buat apa? “Buat loading cairan sma drip tramadol dok”,
“ tramadol di drip brp lama?” “20 menit dok” “wadu cepet bgt yaa,ya
teraerah km”
2. Kamu cm bilang pantau uo ya? Tp ga bilang oabtau tiap brpa jam ya? “Ya
dok hrsnya 1 jam skali”
3. Km bilang kasi efedrin yaa tp km ga siapin tiba2 lnsng kasih yaa?
Pasiennya hipotensi trs km ke apotek ambil dlu ya? Harusnya km siapkan
di trolly “ya dok baik dok”

Kirti (dr. Ino) - video call

Wanita, 25 thn, G1P0A0, BB: 65 kg, TB: 155, dirujuk untuk SC cito jam 2 pagi a/i gawat
janin (DJJ 100). Makan terakhir jam 9 malam -> makan nasi.
Lab: Hb 10, Ht 30, L 8000, Tr 350.000, BT/CT: 2/4
Penyulit lain (-), TTV normal (TD 120/80, HR 90, RR 18)

Preop:
 1. ASA 2 -> lupa pake E, tp ga dikomen sm dia. Yg bener ASA 2E
2. Teknik anes: GA RSI (gawat janin dan pasien makan terakhir jam 9 malam,
belom 8 jam)
3. Edukasi pasien ttg teknik anes, komplikasi, informed consent
4. Premed: metoklopramid 10 mg (harusnya kasih ranitidin juga)
Trus gw lupa bilang pasang IVFD dsb, tp ga disinggung sama beliau

Intraop:
1. Maintenance: 105 cc/jam -> 35 tpm
Defisit (-) -> tidak puasa
CVE: 650 cc
2. Siapin ruang OK dan alat (STATICS)
3. Pasien di RR -> ganti baju, pasang cap
4. Ke OK, pasang monitor, catet baseline + loading CVE
5. Posisi supine
6. Preoksigenasi 5 lpm selama 3 menit
7. Midazolam 6 mg
Ketamine 60 mg
Rocuronium 60 mg
8. Reflek bulu mata (-) -> sellick maneuver -> intub
9. Nyalain gas, N2O 2.5, O2 2.5 (ga ditanya kenapa settingannya begitu padahal
kalo diitung pake MV, hrsnya lbh dari 2,5), isoflurane 1% titrasi -> disesuaikan
kedalamannya
10. Fiksasi tangan di arm rest, pasang bow
11. Operasi siap dimulai
12. Pantau TTV per 5 menit
13. Bayi sudah keluar, kasih Oksitosin 10 IU, methergine 0.2 mg IV
14. Jahit subkutis -> tramadol 50 mg IV bolus + 50 mg IV drip, antiemetik tidak perlu
diberikan krn kerja metoklopramid 2 jam
15. Operasi selesai -> extub
16. Bila TTV stabil -> ke RR

Postop:
1. VOSPEDIA
2. Aldrete score >= 9 boleh balik ruangan

Pertanyaan:
1. Penyulit pasien ini apa aja?
K: hamil, gawat janin, puasa blm maksimal 8 jam
 2. Premednya kamu kasih apa tadi?
K: metoclopramide 10 mg dok, untuk pengosongan lambung. Pada org hamil ada
delaying gaster juga dok
Nah, knp bs ada delaying gaster?
K: …. Hormonnya dok? Hehehe
Ya iya, kenapa hormon progesteron nya?
K: bikin hipoperistaltik GI dok, jd makanan lambat dicerna
Iya. Kalo lambat dicerna itu ada kemungkinan meningkat ga asam lambungnya?
K: iya dok
Harusnya kasih apa lagi kalo gt premed nya?
K: oh iya, hrsnya kasih H2 blocker dok.. Ranitidin
Iya.. kalo buat netralin asamnya, kasih antasida juga.
3. Aldrete score td brp buat discharge pasiennya?
K: >= 9 dok
Iya. komponen aldrete score apa aja?
K: (mampus gue) Aktivitas, tekanan darah (sirkulasi), saturasi, kesadaran….
(lupa ga boong)
Trus apa lagi?
K: *terdiam*
Doi ketawa. Yasudah, udah ya.

Norman & Vidya​ (dr. Pangku - video call)

Pasien wanita, usia 28 tahun, G1P0A0 usia gestasi 8 minggu dengan kehamilan
ektopik, rencana akan LE salfingektomi besok pagi jam 8.
Pasien belum pernah operasi sebelumnya
Penyulit anestesi: alergi Antalgin, Ponstan
KU: baik
Kesadaran: compos mentis
TTV dalam batas normal
BB: 50 kg; TB: 160 cm
PF lain baik
Lab: Hb 10, Ht 30, Leukosit 10.000, Trombosit 250.000

Preop:
● ASA 2
● Teknik Anes:
○ Norman​: GA dengan ETT
○ Vidya​: Spinal block setinggi T4
 ● Edukasi pasien (Rencana teknik, komplikasi, informed consent)
● Pasien puasa 8 jam sebelum op (mulai jam 12 malam)
● Pasang infus (Venocath 20G - pink) → mulai loading cairan Deficit 90cc/jam
selama 8 jam
● Premedikasi:
○ Alprazolam 0,5 mg PO
○ Omeprazole 20 mg PO

Intra-Op:
Vidya:
1. Siapkan ruang op:
a. mesin anestesi, ventilator
b. monitor TD, HR, SpO2
c. O2, selang O2
d. Hand & bow
e. Troli (STATICS)
i. Scope (stetoskop, laringoskop)
ii. Tubes (ETT 3 ukuran)
iii. Airway (OPA)
iv. Tapes
v. Introducer
vi. Connector
vii. Suction

f. Set spinal
i. Jarum spinal no 26
ii. Introducer no 21
iii. Spuit 5 cc
iv. Bupivacaine 0,5% heavy 20 mg
v. Kassa steril
vi. Sarung tangan steril
vii. Betadine & Alkohol

g. Obat2an emergensi (e.g. Ephedrine)

2. Antar pasien ke ruang op (ganti baju op + cap, tidak ada aksesoris yang dipakai)
3. Hitung kebutuhan cairan
a. Maintenance 90 cc/jam
b. Deficit 90 cc/jam (sudah diberikan di ruangan)
 c. Compensatory Volume Expansion (CVE) 500cc (10cc/kgBB)

4. Posisikan pasien supine, pasang monitor (manset TD, SpO2, EKG), pantau tiap
5 menit
5. Posisikan pasien duduk, kepala fleksi, kedua lengan lipat di depan dada
6. Inspeksi punggung (tarik garis dari krista illiaka - L4 kemudian tandai di rongga
antara L3-L4)
7. Pakai sarung tangan steril, siapkan Bupivacaine 15 mg (untuk blok setinggi T4)
kemudian masukkan ke spuit 5 cc
8. Melakukan asepsis dan antisepsis pada lokasi suntikan
9. Memasukkan jarum spinal dan introducer menembus kulit ke subkutan,
supraspinosus, interspinosus, lig. Flavum, membran dura-arachnoid, sampai
ruang subarachnoid
10. Memastikan keluar cairan CSF dan tidak ada darah, lepas introducer
11. Sambung jarum spinal ke spuit 5 cc isi Bupivacaine (aspirasi, masukkin ½,
aspirasi lagi, masukkin sisanya)
12. Tarik jarum spinal kemudian tempel plester
13. Segera posisikan pasien Tredelenburg (!!!penting) (karena mau block setinggi
T4). Kalau T6: supine, T10: slight reverse tredelenburg
14. Tunggu 5-10 menit
15. Test (urutan yang terblock: otonom → sensorik → motorik)
a. kalau pake kapas alkohol untuk tes suhu/otonom: tes nya setinggi T2 (2
diatas lokasi block tujuan)
b. Pinprick test: jarum pentul untuk tes sensorik: tes nya setinggi T4
16. O2 2lpm via NC
17. Operasi siap
18. Pantau TTV
19. Saat jahit subkutis:
a. Analgesik (tidak boleh NSAID karena ​cross allergic reaction sama
Antalgin & Ponstan): Tramadol 100 mg IV drip
b. Ondansetron 8 mg

20. Catat TTV terakhir

21. Pindahkan pasien ke PACU
22. VOSPEDIA
23. Pasien boleh kembali ke ruangan kalau Bromage Score >= 2

Pertanyaan:
1.
P: Kamu pakai Bupivacaine yang heavy ya? Kenapa tuh?
V: Iya Dok, pakai yang hiperbarik karena saya mau block setinggi T4, Dok *dipotong*
P: Oh…. T4 ya… emang tadi kamu ada bilang mau block setinggi apa?
V: ……. (emang lupa sebutin, bodoh sekali)
P: emang kalau mau block setinggi T4 terus kenapa harus pakai yang hiperbarik? Yang
isobarik kan juga bisa? Kan yang penting posisinya, tadi kamu posisiin ga?
V: Tadi saya posisikan Tredelenburg Dok, saya pilih yang hiperbarik supaya blocknya
lebih efektif dan cepat Dok karena berat jenis nya lebih tinggi.

2.
P: Tadi kamu pakai kapas alkohol buat tes apa tuh?
V: Buat tes suhu Dok, karena biasanya suhu terblok duluan
P: Tes nya di T4 ya? Berarti sensoriknya yang terblok lebih rendah lagi dong ya
V: Salah Dok, harusnya di T2 Dok
P: Terus pinprick test emang pakai kapas alkohol?
V: Pakai jarum pentul Dok