PERITONITIS ec PERFORASI GASTER

Portofolio Bedah
Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh

dr. Khairunissa Permata Hati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENKES

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

KABUPATEN LAMONGAN JAWA TIMUR

2016
Nama peserta : dr. Khairunissa Permata Hati
Nama wahana: RS Muhammadiyah Lamongan
Topik: Peritonitis ec Perforasi Gaster
Tanggal (kasus): 29 Juni 2016
Nama Pasien: Tn R No. RM: 29.80.98
Tanggal presentasi: Nama pendamping: 1. dr Umi Aliyah, MARS
2. dr Suhariyanto, SpBS
Tempat presentasi: RS Muhammadiyah Lamongan
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Tn R, 53 tahun, nyeri perut, peritonitis ec perforasi gaster
□ Tujuan: mengatasi kegawatdaruratan pada nyeri abdomen (acute abdomen), mendiagnosis
peritonitis, memberikan tatalaksana pada kasus peritonitis
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Tn R Usia: 53 tahun Nomor RM: 29.80.98
Nama klinik: RS Telp: (0322) 322834 Terdaftar sejak: 25 Juni 2016
Muhammadiyah Lamongan
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 6 jam SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh lapang
perut. Nyeri terasa terus menerus, tidak ada faktor yang memperberat nyeri maupun
yang meringankan nyeri. Tidak ada mual maupun muntah. Nafsu makan menurun.
Tidak ada keluhan kembung. BAB terakhir 9 jam SMRS (setelah sahur). BAK seperti
biasa. Kentut masih bisa. Pasien juga mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan terus
menerus, lebih reda jika pasien berbaring ke kanan. Sesak tidak diperberat oleh
aktivitas, bisa tidur dengan 1 bantal. Tidak ada keluhan bengkak. Tidak ada batuk
 maupun demam. Tidak ada keluhan nyeri dada maupun berdebar-debar.
2. Riwayat pengobatan: Pasien sering mengonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan pegel
linu untuk mengatasi pegel-pegel
3. Riwayat kesehatan/ penyakit: Pasien mengatakan ada riwayat sakit maagh. Beberapa
kali perut terasa mual dan perih jika pasien telat makan. Tidak ada sakit hipertensi
maupun DM sebelumnya. Pasien memiliki riwayat sakit kuning 15 tahun yang lalu.
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
5. Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan membuka toko di
rumahnya.
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Pasien tinggal di Kepet, Tuban. Sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta dengan
membuka toko di rumahnya. Pasien merokok sudah sejak lama.
7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey di IGD
A: clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
B: spontan, RR 20x/m, SaO2 100% on room air, ves +/+, rh-/-, wh-/-
C: akral HKM, CRT < 2 detik, HR 85x/m, TD 146/80 mmHg
D: GCS 456
E: temp 36.5 0C

Pemeriksaan di Ruang Shofa

Kesadaran : compos mentis
GCS : 456
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital: TD: 115/80 mmHg N: 72x/m RR: 16x/m S: 36,50C
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-
Leher: KGB dalam batas normal
Thoraks :
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur -, gallop-
 Pulmo: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : flat, supel, BU + N, hepar & limpa tidak teraba, nyeri tekan +, defans -,
terdapat jahitan post operasi laparotomi yang ditutup oleh kassa. (Sebelumnya
diperiksa di IGD terdapat nyeri tekan + dan defans muskular + )
Ekstremitas : akral HKM, edema –

Pemeriksaan Laboratorium (25 Juni 2016)

Hb: 9.9
MCV: 85.6
MCH: 27.9
MCHC: 32.6
LED 1: 89
LED 2: 102
Leukosit: 17200
Neutrofil: 83.8
Trombosit: 373000
Gula Darah Acak: 78
PT/APTT: 16.4/30.8
SGOT/SGPT: 18/13
Ur/Cr: 80/0.8
Na/K/Cl: 140/3.4/109
HbsAg Negatif
Metode 1 Non Reaktif

Pemeriksaan USG (24 Juni 2016 di RS Medika Mulia Tuban)

Terdapat gambaran usus distended diffuse, peristaltic meningkat, massa (-), cairan
bebas (+). Kesimpulan: Diffuse distended intestine dengan minimal ascites, obs. ileus
dengan peritonitis, kista hepar lobus dekstra.
 Foto Rontgen
1. Thoraks AP
Jantung membesar dengan CTR 59.6%, aorta elongated. Paru dalam batas normal,
proses spesifik/aktif (-). Kesimpulan: Cardiomegali
2. BOF dan LLD
Kesimpulan: Obs. Peritonitis dengan free air (+)

Hasil pembelajaran:
1. Subyektif :
Tn R, 53 tahun, datang ke IGD RSML dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak
6 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus. Mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB
terakhir 8 jam SMRS, kentut masih bisa. Pasien memiliki riwayat penyakit lambung
(maag) dan sering mengeluhkan perut terasa mual dan sakit jika telat makan. Pasien
sering mengonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan pegel linu.
2. Obyektif:
Hasil pemeriksaan jasmani di IGD menunjukkan terdapat nyeri tekan di seluruh lapang
abdomen disertai defans muskular. Dari hasil pemeriksaan laboraturium, pasien
mengalami anemia (Hb 9.9), leukositosis (leukosit 17200), disertai neutrofilia
(neutrofil 83.8). Dari foto thorax, terdapat gambaran cardiomegali. Dari USG serta foto
BOF dan LLD terdapat gambaran peritonitis dengan free air +.
3. Assestment: pasien ditegakkan diagnosis klinis peritonitis. Setelah dilakukan
laparotomi, ditegakkan diagnosis peritonitis ec perforasi gaster.
4. Plan:
a. Laparotomi
b. Medikamentosa di IGD
- IVFD Asering loading 500 cc  maintenance 100 cc/jam
- Injeksi Santagesik 1 gr / 8 jam
- Injeksi Acran 50 mg / 12 jam
- Injeksi Terfacef 1gr / 12 jam
- Pasang NGT  kuning
- Pasang DK  150 cc
 c. Tatalaksana post operasi laparotomi
- IVFD Asering 1000 cc
- IVFD Aminofluid 1000 cc
- Injeksi Cefotaxim 1 gr / 8 jam
- Injeksi Metronidazole 500 mg / 8 jam
- Injeksi Panloc 40 mg / 12 jam
- Injeksi Santagesik 1 gr / 8 jam
- Injeksi Metoclopramid 10 mg / 8 jam
- Puasa total
- Pertahankan NGT
- Transfusi PRC 1 bag  cek DL, albumin post transfusi.
d. Follow up: setelah menjalani perawatan selama 5 hari, pasien menunjukkan
perbaikan. Keadaan umum baik, hemodinamik stabil, nyeri perut tidak ada.
Pasien diperbolehkan makan dengan diet 5 sendok/3 jam dan diperbolehkan
minum air putih.
5. Pembahasan
Perforasi adalah pecahnya organ tubuh yang memiliki dinding atau membran.
Perforasi organ saluran pencernaan disebabkan oleh 2 penyebab yakni nontrauma dan
trauma. Penyebab nontrauma antara lain tifoid, appendisitis, konsumsi NSAID
berlebihan, inflammatory bowel disease, atau necrotizing vasculitis.
Normalnya, lambung relatif bebas dari bakteri karena tingkat keasaman yang
tinggi. Apabila terjadi perforasi asam lambung dapat mencapai rongga peritoneum.
Jika dibiarkan terus, partikel makanan dapat mencapai peritoneum dan peritonitis
bakteri dapat terjadi.
Adanya bakteri pada rongga peritoneum merangsang sel radang akut.
Kemudian terjadi inflamasi difus pada omentum dan organ dalam. Hipoksia yang
terjadi pada daerah ini memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob serta mengganggu
kemampuan granulosit untuk membunuh bakteri. Dapat juga terjadi peningkatan
degradasi sel, hipertonisitas cairan pembentuk abses, efek osmotik, keluarnya cairan
lebih banyak ke daerah abses, dan perluasan abses tersebut. Jika dibiarkan dapat terjadi
sepsis, kegagalan multi organ, dan syok.
 Gejala perforasi saluran pencernaan adalah nyeri tiba-tiba, mual, muntah,
defans muskular, ileus paralitik, dan bisa terjadi syok. Tanda peritonitis biasanya cukup
jelas pada kasus perforasi. Jika ada pneumoperitoneum, akan ada menghilangnya
pekak hati serta terdapat udara bebas antara diafragma dan hepar pada pemeriksaan
radiologi.
Tatalaksana paling tepat untuk perforasi adalah tindakan operatif dengan
menstabilkan ABC dan mengatasi syok terlebih dahulu. Selanjutnya direncanakan
operasi laparotomi. Pada perforasi gaster dilakukan reseski primer lambung sealnjutnya
pencucian rongga abdomen secara bersih. Sebelum operasi, hal yang perlu diperhatikan
adalah terapi cairan, puasa, medikamentosa (antibiotik dan analgetik), pemasangan
kateter dan NGT.
Pasien menunjukkan gejala yang khas terjadinya perotinitis akibat perforasi.
Pasien menunjukkan keluhan nyeri seluruh lapang perut, adanya defans muskular.
Pasien juga mengaku ada riwayat konsumsi obat-obatan pegal linu yang kemungkinan
adalah golongan NSAID. Dari pemeriksaan USG, BOF dan LLD terampat gambaran
peritonitis dengan free air. Berdasarkan data-data tersebut dipastikan pasien terkena
peritonitis.
Tindakan yang diberikan kepada pasien juga sudah tepat sesuai prosedur.
Pasien langsung dilakukan prosedur laparotomi. Sedangkan medikamentosa di IGD
sudah tepat yakni memberikan loading cairan, pemberian analgetik dan antibiotik, serta
pemsangan DK dan NGT. Sedangkan terapi post laparotomi diberikan tambahan
tranfusi karena Hb pasien yang cenderung agak rendah dari awal (Hb 9.9)
Prognosis peritonitis akibat perforasi yaitu dubia ad bonam, terutama jika
langsung bisa dilakukan tindakan operasi dan pemberian antibiotik spektrum luas.

Pembimbing Pembimbing

dr H. Umi Aliyah, MARS dr Suhariyanto, SpBS