Nomor : 070/ 15 /RSUD-DH/ II /2017 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. M. FAUZI ALS FAU BIN MAS’UD

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas---------------
Jam : 20: 30 WIB ( dua puluh lewat tiga puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. PANDU SATYA WIDIARTO -------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
Intan No.Pol : B/03 /II/2017/Sek. Bk. Intan Tanggal 27 Februari 2017, yang ditandatangani oleh
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK
HENDRATMOKO, SH KOMISARIS POLISI NRP. 70110089------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki – laki bernama M. Fauzi Als Fau Bin
Mas’ud, Umur : 42 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh harian lepas, Agama:
Islam, Alamat : Jl. Depati Hamzah Rt 002 /001 Kel . Air Itam kec. Bukit Intan Pangkalpinang-----
HASIL PEMERIKSAAN :

1. Kepala :
I. Terdapat luka terbuka pada pelipis kiri dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter ---------------------------------------------------------------------------------------
II. Terdapat luka memar pada pipi kiri dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------
III. Terdapat luka memar pada pipi kanan dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------
IV. Terdapat luka lecet pada daerah leher kiri dengan ukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah dilakukan pemeriksaan luar pada korban laki – laki pada pukul dua puluh lewat tiga
puluh menit waktu indonesia bagian barat di instalasi gawat darurat Rumah Sakit Umum Depati
Hamzah Pangkalpinang , terdapat luka terbuka dan luka memar serta lecet pada wajah yang
mengakibatkan halangan ringan pada korban untuk melakukan aktifitas atau kerja sehari - hari ----
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 28 Februari 2017

Dokter tersebut di atas,

dr. PANDU SATYA WIDIARTO

Nomor : 070/ 51 /RSUD-DH/ VII /2016 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. LILIS SUMARNI

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas-----------
Jam : 15: 18 WIB ( Lima Belas Lewat Delapan Belas Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. ALVIAN REZA MUHAMMAD-----------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
intan No.Pol : B/14/VII/2016/Sek. Bk. Intan Tanggal 26 Juli 2016, yang ditandatangani oleh An.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK HENDRATMOKO,
SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 70110089----------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama Lilis Sumarni, Umur : 38
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Agama: Islam Alamat : DSN
Pancur I Rt. 004 Rw.007 Kel. Padang Kec. Manggar Kab. Belitung Timur-----------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan baik, tanda vital dalam batas normal----------------------------
2. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
- Luka memar di hidung, berjarak satu koma lima sentimeter dibawah alis dengan
diameter dua sentimeter, terdapat nyeri tekan--------------------------------------------------
- Luka memar di sudut bibir bawah sebelah kiri dengan diameter satu koma lima
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
- Luka lecet di lengan kiri, dua sentimeter dibawah pundak, dengan panjang luka satu
koma lima sentimeter------------------------------------------------------------------------------
- Luka memar di tulang kering kaki kanan, enam sentimeter dibawah lutut dengan
diameter dua sentimeter---------------------------------------------------------------------------
- Luka lecet di jari manis kaki kiri sepanjang setengah sentimeter----------------------------
3. Luka tersebut diobati secukupnya--------------------------------------------------------------------
4. Pasien dipulangkan dalam keadaan baik-------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban, wanita umur tiga puluh empat tahun. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan luka memar di daerah hidung, bibir bawah sebelah kiri, tulang kering
kaki kanan. Luka tesebut akibat hantaman benda tumpul, didapatkan pula luka lecet di lengan kiri
dan jari manis kaki kiri akibat goresan benda tumpul. Akibat luka tersebut tidak menimbulkan
gangguan dalam aktivitas sehari –
hari------------------------------------------------------------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 27 Juli 2016

Dokter tersebut di atas,

dr. ALVIAN REZA MUHAMMAD

Nomor : 350/ 24 /RSUD-DH/ V /2013 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. HASAN Als KIM SAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas----------------------------
Jam : 18: 47 WIB ( Delapan Belas Lewat Empat Puluh Tujuh Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat )-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Pangkalpinang Sektor Bukit
Intan No. Pol :Ver/ 02/ V /2013 / Reskrim Tanggal 09 Mei 2013, yang ditandatangani oleh
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK HERBANU, SH
KOMISARIS POLISI NRP.730307000----------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Hasan Als Kim San, Umur :
50 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama: katholik Alamat : Jl. Batu
Kadera Rt.14 Rw.003 Kel. Semabung Lama Kec. Bukit Intan Pangkalpinang--------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

5. Korban datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik-----------------------------------

6. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- luka robek dengan tepi tidak teratur di kepala atas ukuran sepuluh sentimeter kali nol
koma tiga sentimeter-------------------------------------------------------------------------------
- Luka lecet multiple ukuran nol koma lima sentimeter kali tiga sentimeter arah sejajar
di dada kiri atas-------------------------------------------------------------------------------------
7. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka dan pengobatan yang diperlukan-----------------
8. Korban dipulangkan dalam keadaan baik------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban laki – laki berumur lima puluh tahun,
berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan luka robek dengan tepi tidak teratur di kepala dan luka
lecet multipel di dada kiri atas, gambaran luka sesuai dengan perlukaan akibat benda tajam
dengan permukaan
bergerigi------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 15 Mei 2013

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 05 /RSUD-DH/ I /2013 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n. NASRUL als BUYUNG

Pada hari ini Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas--------------------------
Jam : 20: 30 WIB ( Dua Puluh Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 56/ XII /2012/ Lantas Tanggal 05 Desember 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK JUNAIDI, SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP.66060279------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Nasrul Als Buyung, Umur :
28 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama: Islam Alamat : Jl. Desa
Tanjung Gunung Rt.05 kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka tengah---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
 Korban laki – laki, bangsa Indonesia, berumur kurang lebih tiga puluh tahun, kulit sawo
matang, tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan kurang lebih
enam puluh lima kilogram, dibawa ke rumah sakit dalam keadaan meninggal dunia------------------

Pada tubuh terdapat luka – luka sebagai berikut :

a. Kepala :
- Luka lecet di pipi kanan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter-------------------
- Luka lecet di dagu kanan dengan ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter------------------
- Luka robek di bibir atas dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-------------------
b. Leher :
- Tidak ada jejas : tulang leher kesan stabil-----------------------------------------------------------
c. Dada :
- Luka lecet di bahu kanan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan tiga sentimeter
kali dua sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
Jejas di dada kanan : batas tidak tegas ukuran kurang lebih sepuluh sentimeter kali lima
belas sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanda – tanda patah tulang iga dada kanan
multiple------------------------------------------------
d. Perut :
- Jejas di perut kanan ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter----------------------------------
e. Alat gerak atas :
- Luka lecet lengan kanan ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter----------------------------
- Luka lecet lengan kiri bawah ukuran lima sentimeter kali dua puluh lima sentimeter--------
F. Alat gerak bawah :
- Luka lecet di tungkai bawah bagian belakang ukuran satu sentimeter kali setengah
sentimeter, setengah sentimeter kali setengah sentimeter dan dua sentimeter kali dua
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
- Luka robek di pergelangan kaki kiri ukuran enam sentimeter kali satu sentimeter kali satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
pada pemeriksaan mayat seorang laki – laki usia kurang lebih tiga puluh tahun, ditemukan
luka robek, luka lecet dan luka memar pada wajah, dada, perut, dan alat gerak. Tanda – tanda
patah tulang iga dada kanan multiple, sebab kematian tidak bisa dipastikan, kemungkinan karena
gagal nafas akibat cedera dada kanan. untuk mengetahui sebab pasti penyebab kematian perlu
dilakukan pemeriksaan
dalam-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 11 Januari 2013

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 74 /RSUD-DH/ IX /2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. FERENDI

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas-----------------------
Jam : 16: 20 WIB ( Enam Belas Lewat Dua Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )----------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 48/ VIII /2012/ Lantas Tanggal 30 Agustus 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK JUNAIDI, SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP.66060279------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Ferendi, Umur : 17 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Agama: Khong Hu CHu Alamat : Desa Samhin Kel.
Padang Baru Kec. Bukit Intan Pangkalpinang---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
 1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, tanda – tanda vital menurun------------------------
2. Pada korban ditemukan :
- Kepala :
jendalan darah di kepala kanan diameter dua sentimeter--------------------------------------
jendalan darah di kepala kiri diameter dua sentimeter dan lima sentimeter----------------
keluar darah dari lubang hidung dan telinga----------------------------------------------------
- Leher : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Dada : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Perut : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Lengan kanan : luka lecet di siku ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter--------
- Lengan kiri : luka lecet di siku ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan----
dua sentimeter kali dua sentimeter---------------------------------------
- Tungkai kiri : luka lecet dilutut ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter dan
dua sentimeter kali dua sentimeter----------------------------------------
luka lecet di tungkai bawah ukuran tiga sentimeter kali satu---------
sentimeter dan satu sentimeter kali satu sentimeter--------------------
- Tungkai kanan : luka lecet ditungkai bawah ukuran tiga sentimeter kali
satu----------
Sentimeter-------------------------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang---------------------------------------------
4. Pada korban dilakukan upaya penyelamatan nyawa dengan memperbaiki tanda – tanda
vital-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
5. Korban meninggal di Rumah Sakit setelah dilakukan upaya pengobatan selama dua jam---

KESIMPULAN:
Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur tujuh belas tahun, pada pemeriksaan
ditemukan cedera kepala berat dan tanda – tanda patah tulang dasar tengkorak serta luka lecet
multiple. Korban meninggal setelah dilakukan upaya pengobatan selama dua jam di Rumah Sakit-

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 September 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 54 /RSUD-DH/ VII /2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. MUHAMMAD YANI als YANI bin AKHIRUDIN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas------------
Jam : 20: 58 WIB ( Dua Puluh Lewat Lima Puluh Delapan Menit Waktu Indonesia Bagian Barat
)--------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor
Pangkalan Baru No. Pol :Ver/ 07/ VI /2012/ Reskrim Tanggal 22 Juni 2012, yang ditandatangani
oleh KAPOLSEK PANGKALAN BARU SELAKU PENYIDIK HELEN SIMANJUNTAK, SH,
IPTU NRP. 85111665-------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Muhammad Yani als Yani
bin Akhirudin, Umur : 42 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Supir, Agama: Islam
Alamat : Jl. Tenggiri 1 No.11 Rt.02 Rw.03 Kel.Ketapang Kota Pangkalpinang Prov. Kep. Babel
---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan keadaan umum baik----------------------
2. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan Jendalan darah di pelipis mata kiri atas ukuran ±
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tidak didapatkan tanda - tanda gangguan
penglihatan -----------------------------------------------------------------
3. Pada pasien diberikan pengobatan seperlunya -------------------------------------------

KESIMPULAN:
Didapatkan jendalan darah di pelipis mata kiri atas akibat benturan dengan benda tumpul.
Korban mengalami luka ringan yang tidak menghalangi melakukan pekerjaan ------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 12 Juli 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 43 /RSUD-DH/ V /2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. M. RIDHO SUBAKTI

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas------------
Jam : 10 : 25 WIB ( Sepuluh Lewat Dua Puluh Lima Menit Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat )------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 20/ IV / 2012/ Reskrim Tanggal 30 April 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESORT PANGKALPINANG KASAT
RESKRIM / SELAKU PENYIDIK ERA JOHNY KURNIAWAN S.I.K AJUN KOMISARIS
POLISI NRP.80061205----------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama M. Ridho Subakti, Umur : 12
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Agama: Islam Alamat: Jl. Kerabut
Gg.Musholah kel.Jembatan gantung Kec.Gabek Pangkalpinang------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan kondisi umum baik-----------------------
2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kulit kemerahan di kepala bagian belakang,
lima sentimeter dari telinga ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter, batas tidak tegas,
terdapat nyeri---------------------------------------------------------------
3. Terhadap korban dilakukan pengobatan yang diperlukan---------------------------------
KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur dua belas tahun. Korban dalam
keadaan sadar baik dan kondisi umum baik, terdapat luka kemerahan di kepala belakang akibat
benturan dengan benda tumpul. Terhadap korban dilakukan pengobatan seperlunya--
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 Mei 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 27 /RSUD-DH/III /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. R O M L I
Pada hari ini Minggu Tanggal Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas--
Jam : 11: 09 WIB ( Sebelas Lewat Sembilan Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 14/ II / 2012/ Lantas Tanggal 27 Februari 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK EDY KUSNAEDY, SH AJUN KOMISARIS POLISI
NRP.64070494---------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Romli, Umur : 58 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Swasta, Agama: Islam Alamat: Depati Hamzah Rt.06 Kel.
Air Itam Kec. Bukit Intan Pangkalpinang-------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
4. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar, tanda – tanda vital stabil---------------------
5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
- Jendalan darah di kepala belakang dengan diameter lebih kurang delapan
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------
- Keluar darah dari lubang telinga----------------------------------------------------------
6. Terhadap pasien dilakukan perawatan kedaruratan yang diperlukan---------------------
7. Pasien meninggal setelah dirawat selama dua hari-----------------------------------------
KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur lima puluh delapan tahun.Pada
pemeriksaan didapatkan korban mengalami luka berat berupa cedera kepala berat akibat benturan
dengan benda tumpul. Pasien pulang dalam keadaan meninggal----------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Maret 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 30 /RSUD-DH/III /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. ROMIKA Als MIKA Binti SUHARDI
Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Belas-----------
Jam : 16: 25 WIB ( Enam Belas Lewat Dua Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat )------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor bangka No. Pol :Ver/ 17/ III / 2012/ Reskrim Tanggal 16 Maret 2012, yang ditanda tangani
oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR BANGKA KASAT RESKRIM SELAKU PENYIDIK
WEDY MAHADI, SIK AKP NRP.79071516----------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama Romika Als Mika Binti
Suhardi, Umur : 25 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ikut Orang Tua, Agama: Islam
Alamat: Dusun II Rt. 03 Desa Cengkong Abang Kec. Mendo Barat Kab.
Bangka-----------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan kesadaran menurun dengan keadaan umum lemah----
2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- Korban mengalami malnutrisi berat dan dehidrasi berat------------------------------
- Kepala / Leher :
 Jendalan darah di kelopak mata kanan atas ukuran nol koma lima sentimeter
kali empat sentimeter------------------------------------------------
 kelopak mata kanan bawah ukuran nol koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter---------------------------------------------------------------------------
 jendalan darah di kelopak mata kiri atas ukuran nol koma lima sentimeter kali
tiga sentimeter---------------------------------------------------
 bekas luka robek di dagu lebih kurang dua sentimeter-----------------------
- Dada :
Tidak ditemukan jejas----------------------------------------------------------------------
- Perut :
Kulit yang mengelupas ukuran lebih kurang lima belas sentimeter kali dua puluh
sentimeter kesan akibat infeksi jamur----------------------------------------------------
- Genitalia :
Kulit yang mengelupas di seluruh kulit genitalia luar kesan akibat infeksi jamur-
- Alat gerak atas :
Bekas luka lecet di buku – buku jari tangan kanan ukuran diameter satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------
- Alat gerak bawah :
 Kulit yang mengelupas di lipatan paha sampai paha atas kanan dan kiri ukuran
lebih kurang dua puluh sentimeter kali dua puluh sentimeter kesan akibat
infeksi jamur--------------------------------------------------------
 Bekas luka lecet di lutut kanan diameter lebih kurang tiga sentimeter-----
 Bekas luka lecet di lutut kiri diameter lebih kurang empat sentimeter-----
3. Terhadap korban dilakukan penatalaksanaan kegawat daruratan yang dibutuhkan----
4. Korban dirawat inapkan untuk pengobatan lebih lanjut------------------------------------

KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban perempuan berumur dua puluh lima tahun. Pada
pemeriksaan didapatkan korban mengalami malnutrisi berat dan dehidrasi berat, jendalan darah
disekitar mata akibat benturan dengan benda tumpul, bekas luka robek di dagu kiri akibat
benturan dengan benda tumpul. Luka di bagian tubuh yang lain tidak bisa dipastikan akibat
kekerasaan. Kondisi korban dapat menimbulkan penyakit yang bisa mengancam
nyawa------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------
 Pangkalpinang, 19 Maret 2012
Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 23 /RSUD-DH/II /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. JAMILUDIN
Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas----------
Jam : 13:03 WIB ( Tiga Belas Lewat Tiga Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Bangka Tengah No. Pol : B/ VER -05/ I/ 2012/ Lantas Tanggal 30 Januari 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANGKA TENGAH KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK DADANG WIJAYA, S.Ik AKP. NRP.78061301
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Jamiludin, Umur : 41 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: PNS, Agama: Islam Alamat: Jl. Berok Ulu Kec. Sungai
Selan kab. Bangka Tengah--------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
5. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan kondisi umum lemah--------------------
6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
a. Kepala : Cedera kepala ringan, luka lecet di dahi kanan
ukuran tujuh sentimeter kali
tiga sentimeter----------------------------------------------
b. Leher : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
c. Dada : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
d. Perut : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
e. Anggota gerak atas : Luka lecet siku kiri ukuran lima sentimeter kali dua
Sentimeter---------------------------------------------------
f. Anggota gerak bawah :
- Tanda – tanda patah tulang terbuka tulang pergelangan kaki kiri---------------
- Cerai sendi pergelangan kaki kiri----------------------------------------------------
- Luka robek di tungkai bawah ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter kali satu
sentimeter dan dua belas sentimeter kali empat sentimeter kali dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
7. Terhadap pasien dilakukan perawatan kedaruratan secukupnya--------------------------
8. Pasien dirawat inapkan di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang-----------------------
KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur empat puluh satu tahun.Pada
pemeriksaan didapatkan cedera kepala ringan, patah tulang terbuka dan cerai sendi pergelangan
kaki kiri, dan luka lecet serta luka robek multipel. Luka tersebut menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan dan bisa menyebabkan kecacatan----------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 21 Februari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 07 /RSUD-DH/I/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. MUI LIONG Als ALIONG

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas----------
Jam : 08:52 WIB ( Delapan Lewat Lima Puluh Dua Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
Intan No. Pol : B/ 03/ I/ 2012/ Reskrim Tanggal 17 januari 2012, yang ditandatangani oleh
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK DADANG
KURNIAWAN, SIK KOMISARIS POLISI NRP.76071036--------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Mui Liong Als Aliong,
Umur : 35 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama: Kristen Alamat:
Simpang 4 Lampu Merah Dekat dr. Ase Kel. Bukit Intan Kec. Bukit Intan
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

g. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------

h. Pada pemeriksaan fisik terhadap korban didapatkan :
a. Luka robek di bibir atas ukuran satu sentimeter----------------------------------------
i. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang--------------------------------------
j. Terhadap korban dilakukan pengobatan secukupnya---------------------------------------
k. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur tiga puluh lima tahun.Pada
pemeriksaan ditemukan luka robek di bibir atas karena pukulan benda tumpul-----------------
Luka tersebut tidak menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan---------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 18 januari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 359/ 85 /RSUD-DH/I/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. MULYA Binti ADNAN
Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas-----
Jam : 10:33 WIB ( Sepuluh Lewat Tiga Puluh Tiga Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )-

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang No. Pol : Ver/ 02/ I/ 2012/ Reskrim Tanggal 02 januari 2012, yang
ditandatangani oleh Atas Nama KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
RESKRIM / SELAKU PENYIDIK Ub KANIT PPA WINDU PERDANA K, SH BRIGADIR
NRP.80010747------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan bernama Mulya Binti Adnan, Umur :
26 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Agama: Islam Alamat: Desa
Tanjung Gunung Rt.08 Kec. Pangkalan Baru kab. Bangka Tengah-------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Pasien datang dengan keadaan umum baik dan kesadaran baik--------------------------------

2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- Luka robek lebih kurang satu sentimeter dibibir
atas--------------------------------------
- Luka memar di dada kanan dengan ukuran diameter lima
sentimeter-------------------
- Luka memar berukuran empat sentimeter kali lima sentimeter dan luka tusuk
multiple kedalaman nol koma satu sentimeter di lengan kanan---------------------------
3. Terhadap pasien diberikan pengobatan seperlunya---------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban Perempuan berumur Dua Puluh Enam Tahun.Pasien
datang dengan keadaan umum baik dan kesadaran baik, didapatkan luka ringan berupa luka robek
di bibir atas dan memar di dada kanan akibat pukulan benda tumpul, luka memar di lengan kanan
akibat pukulan benda tumpul berduri---------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 04 januari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 359/ 60 /RSUD-DH/X/2011 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. JUHORI Als JO Bin FAHROZI

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sebelas----------------
Jam : 09:55 WIB ( Sembilan Lewat Lima Puluh Lima Waktu Indonesia Bagian Barat ) -----

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
intan No. Pol : Ver/03/X/ 2011/Reskrim Tanggal 10 Oktober 2011, yang ditandatangani oleh Atas
Nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK DADANG
KURNIAWAN, SIK KOMISARIS POLISI NRP.
75071036--------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki – Laki bernama Juhori Als Jo Bin Fahrozi,
Umur : 17 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Alamat: jl. Girimaya Gg. Mutiara
III Rt. 007 Rw. 003 Kel. Bukit Besar Kec. Bukit Intan Pangkalpinang

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Pasien datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik--------------------------------

2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
a. Luka di dada kanan setinggi sela iga Enam sentimeter dengan tepi tajam ukuran Tiga
sentimeter kali Nol koma Lima sentimeter kali Lima sentimeter------------------
b. Di punggung kiri : tepi tajam ukuran Tiga sentimeter kali Nol koma Lima sentimeter kali
Lima sentimeter---------------------------------------------------------------
c. Saat ini terhadap Korban dilakukan perawatan dan jahit luka,pasien dirawat di Rumah
Sakit--------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki –laki berumur Tujuh Belas Tahun Pasien dalam
keadaan sadar dan kondisi umum baik. Pada pemeriksaan ditemukan luka tusuk di dada kanan dan
punggung kiri--------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Oktober 2011

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
 Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. Tn. SUGITO als GITO bin NGADIMAN

Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan April tahun dua ribu sembilan------------------------
Jam : 22:00WIB ( dua puluh dua nol nol ) ----------------------------------------------------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Widya Sari-------------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Polri Daerah Kepulauan Bangka
Belitung Resor Bangka Tengah Sektor Namang No. Pol : Ver/05/VI/2009/ Reskrim Tanggal 15
Juni 2009, yang ditandatangani oleh Atas Nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NAMANG
SELAKU PENYIDIK SAMSIAR ABAS IPTU NRP 65020217------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki –laki bernama Sugito als Gito Bin
Ngadiman, Umur : 41 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Wiraswasta, Alamat: Desa
Beluluk Kec. Pangkalan Baru kab. Bangka Tengah------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

i. Korban datang dalam keadaan umum sadar dan keadaan umum baik------------------------
2 .Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------------
1. Bengkak kemerahan dan luka lecet geser pada daerah pinggang belakang kanan ukuran
empat sentimeter kali tiga sentimeter------------------------------------------------
2. Bengkak pada bahu kanan ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter---------------
d. Luka robek pada pergelangan tangan bagian depan ukuran satu sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter----------------------------------------------------------------------------
e. Luka robek pada daerah bawah lutut kanan ukuran nol koma lima sentimeter kali satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
f. Luka robek pada kaki bagian depan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol
koma dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur empat puluh satu tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan bengkak, kemerahan.dan luka lecet geser pada daerah pinggang belakang
kanan, terdapat bengkak pada bahu kanan yang di akibatkan oleh kekerasan tumpul. Terdapat luka
robek pada pergelangan tangan bagian depan, pada daerah bawah lutut kanan, pada kaki bagian
depan yang diakibatkan olek kekersan benda tajam.------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 17 Juni 2009

Dokter tersebut di atas,

dr. Widya Sari