PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR UPTD PUSKESMAS AMPAH

Alamat: Jalan Veteran No.03 Kelurahan Ampah Kota Kecamatan Dusun Tengah Telp.(0522)31118
Fax: (0522)31529

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Christianity selaku dokter umum UPTD Puskesmas
Ampah Kecamatan Dusun Tengah Kabupaten Barito Timur, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Barito Timur, Sektor Dusun Tengah dengan nomor
polisi : B/06/X/RES 1.6/2023/Polsek. Tertanggal dua puluh delapan Oktober tahun dua ribu dua
puluh tiga pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Gawat Darurat UPTD
Puskesmas Ampah Kecamatan Dusun Tengah Kabupaten Barito Timur, telah melakukan
pemeriksaan luar atas klien yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:--
Nama : MUSTOFA Bin ZAINUDIN------------------------------------------------------
Tempat/ Tanggal lahir : Moloh, tanggal lupa bulan lupa tahun lupa--------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki --------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Moloh. Kec. Dusun Tengah.. Kab. Barito Timur Prov. Kalimantan
Tengah-----------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN-------------------------------------------

PADA PEMERIKSAAN
DITEMUKAN----------------------------------------------------------------------

1. Pasien datang ke UGD Puskesmas Ampah dengan menggunakan kaos biru dongker lengan
pendek denngan tulisan levis, celana denim panjang warna abu-abu.-------------------------
2. Ditemukan Luka-luka sebagai berikut : -----------------------------------
 Pada area kepala sebelah kanan dekat dahi tampak luka robek dengan ukuran panjang
lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter.-------------------------------------------------
 Pada lengan kanan tampak luka lecet dengan ukuran panjang enam sentimeter kali nol
koma dua sentimeter.------------------------------------------------------------------------------
 Pundak sebelah kanan tampak luka lecet dengan ukuran panjang satu kali nol koma
lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------
 Pinggang belakang sebelah kiri tampak luka lecet dengan ukuran panjang luka tiga
koma lima kali nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------
 Pinggang belakang sebelah kanan tampak luka lecet dengan ukuran panjang luka enam
sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.-------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------

 Sambung ke halaman 2………

 PAGE \* MERGEFORMAT 3

Pada pemeriksaan di temukan luka akibat kekerasan benda tumpul.

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik
baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------
Ampah, 15 November 2023

Dokter Pemeriksa

dr. CHRISTIANITY
SIP. 503/102/442/PSDK/SIP.DU/DPM-PTSP/II.2022