PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR UPTD PUSKESMAS AMPAH

Alamat: Jalan Veteran No.03 Kelurahan Ampah Kota Kecamatan Dusun Tengah Telp.(0522)31118
Fax: (0522)31529

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Christianity selaku dokter umum UPTD Puskesmas
Ampah Kecamatan Dusun Tengah Kabupaten Barito Timur, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Barito Timur, Sektor Dusun Tengah dengan nomor
polisi : B/268/X/RES 1.6/2023/Polsek. Tertanggal delapan belas Oktober tahun dua ribu dua
puluh tiga pukul sembilan tiga puluh Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Gawat
Darurat UPTD Puskesmas Ampah Kecamatan Dusun Tengah Kabupaten Barito Timur, telah
melakukan pemeriksaan luar atas klien yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai
berikut:--
Nama : Lisa Amelia--------------------------------------------------------
Tempat/ Tanggal lahir : Banjarmasin, 02 Januari
1989-------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan
-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
Suku/kewarganegaraan : Banjar/ Indonesia----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah
Tangga.-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Prona I no 37 Rt. 12. Desa Pemurus Baru. Kec. Banjarmasin
Selatan. Kota Banjarmasin Prov. Kalimantan
Selatan-------------------------------------------------

--------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN-------------------------------------------

PADA PEMERIKSAAN
DITEMUKAN----------------------------------------------------------------------

1. Pasien datang ke UGD Puskesmas Ampah dengan menggunakan kaos biru malam lengan
pendek, celana denim panjang, dan sendal jepit warna hijau.-----------------------------
2. Ditemukan Luka-luka sebagai berikut : -----------------------------------
 Pada leher sebelah kiri tampak luka lecet dengan ukuran empat koma lima sentimeter
kali nol koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan di temukan luka akibat kekerasan benda tumpul.

 Sambung ke halaman 2………

 PAGE \* MERGEFORMAT 3

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik
baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------
Ampah, 27 Oktober 2023

Dokter Pemeriksa

dr. CHRISTIANITY
SIP. 503/102/442/PSDK/SIP.DU/DPM-PTSP/II.2022