PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. IBNU SUTOWO
Jln.dr.Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu, Propinsi Sumatera Selatan
Telepon No. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos: 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com
`
PRO JUSTITIA
R A H A S I A

VISUM ET REPERTUM
NO : 357 / 443 /

/ XLI / 1.3 / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Hj. KURNIA MEITY ISASARI, Sp.OG dr.
Selaku Dokter yang bertugas di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Menerangkan bahwa pada :
Hari : SABTU.
Tanggal : 06 DESEMBER 2014.
Jam : 10. 35. WIB.
Telah memeriksa dengan teliti seorang korban, berdasarkan Surat Permintaan Visum Et Repertum
dari :
Pejabat Penyidik
: RESOR OGAN KOMERING ULU.
Tanggal
: 05 DESEMBER 2014.
No : R / 83 / XII / 2014 / RES OKU.
Yang menurut surat tersebut :
Nama
: NOPLIKA HARIAYANI.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Warganegaraan
: Indonesia.
Umur
: 16 tahun.
Pekerjaan
: Pelajar.
Alamat
: Ds Banuayu Dsn I Kec Lubuk Batang Kab OKU.
Dengan Kejadian : ------------------------------HASIL PEMERIKSAAN (UMUM dan KHUSUS) :
*

Kepala

: - Rambut hitam lurus.--------------------------------------------------------------- Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Leher

: - Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Dada

: - Payudara sudah tumbuh.--------------------------------------------------------- Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Perut

: - Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Anggota Gerak : - Ditemukan lebam warna biru kehitaman ukuran 2 x 1 cm, 2 cm dari
lutut.--------------------------------------------------------------------------------

Kemaluan

: - Rambut kemaluan sudah tumbuh.---------------------------------------------- Selaput dara tampak luka robek lama sampai ke dasar pada posisi jam
6, tidak sampai kedasar pada posisi jam 04 dan 09.---------------------------

(1)

KESIMPULAN :
1.Diagnosis (sedapat-dapatnya tanpa menyebut istilah keahlian) : Seorang wanita akil baliqh
dengan selaput dara tidak utuh.----------------------------------------------------------------------------------2. Penderitaan tersebut disebabkan oleh : -------------------------------------------------------------------------3. Akibat yang dialami oleh korban : -------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah Saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan Saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 Tahun 1937.

Dokter tersebut diatas,

Hj. KURNIA MEITY ISASARI, SpOG. dr

NIP : 19720511.200212.2.002.

Diambil pada hari. Tanggal ..20

Pukul..BBW

Petugas-petugas yang mengambil :

Nama

:.

Pangkat

:.

NRP

:.

Kesatuan

:.

Tanda Tangan

:.....

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. IBNU SUTOWO

Jln.dr.Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu, Propinsi Sumatera Selatan
Telepon No. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos: 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter RSUD Ibnu Sutowo Baturaja dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama

: Tn. M. Similson.

Umur

: 45 tahun.

Alamat

: Ds Pengandonan.

Pasien tersebut masuk RSUD Ibnu Sutowo Baturaja, karena Kecelakaan Lalu Lintas dengan Cacat
tetap yaitu :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Baturaja,
Pada tanggal 27 JUNI 2011.

Dr. Pahala P Saing, SpB.

NIP : 19610820198103.1.004.

(3)

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. IBNU SUTOWO

Jln.dr.Mohd.Hatta Nomor 1 Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu, Propinsi Sumatera Selatan
Telepon No. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos: 32111
Email: rsudibnusutowo@yahoo.com
`
PRO JUSTITIA
R A H A S I A

VISUM ET REPERTUM
NO : 357 / 443 /

/ XLI / 1.3 / 2014.

Yang bertanda tangan di bawah ini : H. A. SYAIFUL AMRI, Sp.OG dr.

Selaku Dokter yang bertugas di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja, Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Menerangkan bahwa pada :
Hari : KAMIS.
Tanggal : 10 MARET 2016.
Jam : 10. 40. WIB.
Telah memeriksa dengan teliti seorang korban, berdasarkan Surat Permintaan Visum Et Repertum
dari :
Pejabat Penyidik
: RESOR OGAN KOMERING ULU.
Tanggal
: 10 MARET 2016.
No : R / 20 / III / 2014 / RES OKU.
Yang menurut surat tersebut :
Nama
: RESTI AMELIA PUTRI.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Warganegaraan
: Indonesia.
Umur
: 13 tahun.
Alamat
: Jl. Koms. Hasyim Kp Baru Kel Kemalaraja Kec Baturaja Timur kab OKU
Dengan Kejadian : ------------------------------HASIL PEMERIKSAAN (UMUM dan KHUSUS) :
*

Kepala

: - Rambut hitam lurus.--------------------------------------------------------------- Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Leher

: - Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Dada

: - Payudara sudah tumbuh.--------------------------------------------------------- Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Perut

: - Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Anggota Gerak : - Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan.-------------------------------------

Kemaluan

: - Rambut kemaluan belum tumbuh.---------------------------------------------- Selaput dara tampak luka robek lama tidak sampai dasar pada posisi
Jam 11.------------------------------------------------------------------------------

(4)

KESIMPULAN :
1.Diagnosis (sedapat-dapatnya tanpa menyebut istilah keahlian) : Seorang wanita belum akil baliqh
dengan selaput dara tidak utuh.----------------------------------------------------------------------------------2. Penderitaan tersebut disebabkan oleh : -------------------------------------------------------------------------3. Akibat yang dialami oleh korban : -------------------------------------------------------------------------------

Demikian telah Saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan pengetahuan Saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 Tahun 1937.

Dokter tersebut diatas,

H. A. SYAIFUL AMRI, SpOG. dr

NIP : 19670718.199907.1.001.

Diambil pada hari. Tanggal ..20

Pukul..BBW

Petugas-petugas yang mengambil :

Nama

:.

Pangkat

:.

NRP

:.

Kesatuan

:.

Tanda Tangan

:.....

(5)

Selamat Menempuh Hidup Baru

dari; Jariah ( RM ).
RSUD Ibnu Sutowo Baturaja.

(6)

Selamat Menempuh Hidup Baru

dari; Yenni Septiriani ( RM ).
RSUD Ibnu Sutowo Baturaja.

(7)