PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. Irigasi Krueng Pasee – Jungka Gajah Kode Pos 24372

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/PKM/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Puskesmas Meurah Mulia dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : QURRATTA AYUN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tgl Lahir : Rayeuk Paya Itek, 06-08-2005

Alamat : Rayeuk Paya Itek, Kecamatan Meurah Mulia

Kabupaten Aceh Utara

Dari hasil Pemeriksaan benar ianya terdapat Patah Pada Tulang Kaki kiri dengan Diagnosa
Fraktur Os Tibia Sinistra .

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan berpegang teguh pada sumpah jabatan dan
selaku dokter untuk dipergunakan seperlunya.

Meurah Mulia, 03 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Hendria
NIP. 19871210 201001 2 002