SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahda Mirna Aningsih, SKM

NIK : 7403 1752 1291 0001
Tempat/Tgl. Lahir : Wakontu, 12 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Tiworo
Kecamatan Tiworo Kepulauan
Kabupaten Muna Barat
Kode POS : 93653
Nomor HP : 0812 4653 4879

MENYATAKAN

1. Bahwa sampai saat ini, Saya tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
2. Apabila dikemudian hari pernyataan Saya tersebut tidak benar, maka Saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut peraturan yang berlaku.
3. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Tiworo, 26 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

AHDA MIRNA ANINGSIH, SKM