LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION
Petunjuk pengisian :
( ) Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang dipilih
(*) Lingkari sesuai pilihan

Tanggal 10 JANUARI 2022

: ………………………………………………
(Date) Foto
(Photograph)

Posisi yang Dilamar PERAWAT

: ………………………………………………
(Position Applied) Pilihan Pertama (First Preference)
PERAWAT
: ………………………………………………
Pilihan Kedua (Second Preference)

PERAWAT
: ………………………………………………
Pilihan Ketiga (Third Preference)

Nama Lengkap MEILISA SALFIA

: …………………………………… 23 MEI 1996
Tanggal Lahir : ……………………………….
(Full Name) (Date of Birth)

Nama Panggilan MEILISA

: …………………………………… BENGKULU
Tempat Lahir : ……………………………….
(Nick Name) (Place of Birth)

Jenis Kelamin : Pria ✔ Wanita Kewarganegaraan: INDONESIA

……..…………...……….
(Gender) (Male) (Female) (Nationality)

Status Pernikahan : Lajang Menikah Agama ISLAM

: ……………………………….
(Marital Status) ✔ (Single) (Married) (Religion)

Bercerai 155
Tinggi Badan/Berat Badan : ……cm/ 42
..…kg
(Divorced) (Height/Weight)

Jumlah Anak : …………………………………… TRAVELING, OLAHRAGA

Kegemaran :………………………………….
(Number of Children) (Hobby)

Telepon Seluler 1 : 082279465206

…………………………………… Telepon Seluler 2: 083121601062
…………..………………
(Mobile Phone 1 Number) (Mobile Phone 2 Number)
meilisasalfia20@gmail.com
Alamat Surat Elektronik : ………………………………… Akun Sosial Media:
(Email Address 1) ( Social Media Account)

Golongan Darah ✔ Facebook …………………………….

: Af Meilisa Salfia
( Blood Type)
O A B AB Instagram : Meilisa.Slf23
………………………….…
Resus : Positif ✔ Negatif Twitter : …………………………….
(rhesus) Positive Negative

Diisi jika Berbeda dengan Alamat Tetap

(Filled if Different from Permanent Address)

Alamat Tetap Alamat Surat

(Permanent Address)
DESA KARANG SUCI RT.10 KECAMATAN
MenyuratARGA MAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA
(Mailing Address)

Telepon Rumah Telepon Rumah

(Home Phone Number) - (Home Phone Number)

Tingkat Tahun (Year)

Nama Institusi Kota Jurusan IPK
Pendidikan (Name of Institution) (City) (Major) Dari Hingga (GPA)
(Education Level) (From) (To)

D IV KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
BENGKULU KEPERAWATAN 2015 2019
BENGKULU KEPERAWATAN 2019
PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKSE BENGKULU 2021

Frm/SDM/086 - 1/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 ∣ Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
PENDIDIKAN NON-FORMAL (NON-FORMAL EDUCATION
Tingkat Tahun (Year)
Nama Pelatihan Institusi Lokasi Sertifikat*
(Course Name) Penguasaan (Institution) (Location) Dari Hingga (Certificate)*
(Mastery Level) (From) (To)
BTCLS KOMPETEN POLTEKKES POLTEKKES KEMENKES
KEMENKES BENGKULU
2019 BENGKULU
2022 ✔ Ya (Yes) / Tidak (No)
PERAWATAN LUKA KOMPETEN POLTEKKESPOLTEKKES
KEMENKES BENGKULU
2020 2022
KEMENKES BENGKULU
✔ Ya (Yes) / Tidak (No)
Ya (Yes) / Tidak (No)
Ya (Yes) / Tidak (No)
Ya (Yes) / Tidak (No)

PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Pengalaman Saat Ini Pengalaman Sebelumnya Pengalaman Sebelumnya
(Current Experience) (Previous Experience) (Previous Experience)
Nama Perusahaan
(Name of Company) PUSKESMAS ARGA MAKMUR

Jenis Usaha
(Core Business) PUSKESMAS
Alamat Kantor
(Office Address) JL. SUDIRMAN, GUNUNG ALAM KECAMATAN ARGA MAKMUR KABUPATEN BENG

Telepon Kantor -
(Office Phone Number)
Periode Kerja Sejak (From) : 2021 Sejak (From) : Sejak (From) :
(Working Period)
Hingga (To) : 2022 Hingga (To) : Hingga (To) :
Nama Posisi
(Position Title) TIM VAKSINATOR DAN PETUGAS PCARE
Gaji Terakhir
(Bruto/Netto)* 600.000.
(Last Salary (Gross/Net)*)
Uraian Tugas
(Job Description)

TIM VAKSINATOR SEBAGAI PETUGAS SKRINING DAN

. PETUGAS PCARE KLAIM BP

Alasan Pengunduran Diri

(Reason for Leaving) -

KEAHLIAN (COMPENTENCY)
KEMAMPUAN KOMPUTER Tingkat Penguasaan (Mastery Level)
(COMPUTER LITERACY) Sangat Baik (Excellent) Baik (Good) Kurang (Poor)
MICROSOFT OFFICE WORD BAIK
MICROSOFT EXEL BAIK
MICROSOFT POWER POINT BAIK

Frm/SDM/086 - 2/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 ∣ Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
 KETRAMPILAN LAINNYA Tingkat Penguasaan (Mastery Level)
(OTHER SKILLS) Sangat Baik (Excellent) Baik (Good) Kurang (Poor)
KERJASAMA TIM BAIK
BERTANGGUNG JAWAB BAIK
ETIKA DAN KOMUNIKASI BAIK

Percakapan Menulis Membaca

PENGUASAAN (Conversation) (Writing) (Reading)
BAHASA ASING Sangat Baik Kurang Sangat Baik Kurang Sangat Baik Kurang
(FOREIGN LANGUAGE Baik Baik Baik
(Good) (Poor) (Good) (Poor) (Good) (Poor)
PROFICIENCY)
(Excellent) (Excellent) (Excellent)

INGGRIS BAIK BAIK BAIK

ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA) (FAMILY MEMBERS (INCLUDING YOURSELF))

Hubungan Keluarga Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan
(Relationship) (Full Name) (Gender) (Date of Birth) (Occupation)

Ayah (Father) JON HENDRA Pria (Male) 25 DES 1974 WIRASWASTA

Ibu (Mother) NARDISAL Wanita (Female) 15 JULI 1975 IRT
Saudara Kandung 1 (Sibling1) JERRY SAPUTRA RAMADHANI
Pria 10 JAN 1999 WIRASWASTA
Saudara Kandung 2 (Sibling2) RAJEL SAIDINAL ALI Pria 23 APR 2006 PELAJAR
Saudara Kandung 3 (Sibling3)
Saudara Kandung 4 (Sibling4)
Ayah Mertua (Father in Law) Pria (Male)
Ibu Mertua (Mother in Law) Wanita (Female)
Pasangan (Spouse)
Anak 1 (Child 1)
Anak 2 (Child 2)
Anak 3 (Child 3)
Anak 4 (Child 4)

REFERENSI (SELAIN ANGGOTA KELUARGA) (REFERENCES (NON-FAMILY MEMBERS))

Nama Perusahaan Nama Posisi Nomor Kontak Hubungan
(Name) (Company) (Position Title) (Contact Number) (Relationship)

KONTAK DALAM KONDISI DARURAT (EMERGENCY CONTACT)

Nomor Telepon
Nama Hubungan Alamat Tempat Tinggal Nomor Ponsel
(Name) (Relationship) (Home Address) Rumah (Mobile Number)
(Home Phone Number)

NARDISAL IBU KANDUNGDESA KARANG SUCI RT.10 KABUPATEN BENGKULU

- UTARA
08269971736

JERRY ADIK DESA KARANG SUCI RT.10 KABUPATEN BENGKULU

- UTARA
082210054530

Frm/SDM/086 - 3/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 ∣ Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com
LAINNYA (OTHERS)
1. Apakah Anda bersedia bekerja secara shift? ✔ Ya (Yes) Tidak (No)
(Are you willing to work under shift hours?)

2. Apakah Anda bersedia ditugaskan keluar kantor/kota? ✔ Ya (Yes) Tidak (No)

(Are you willing to travel for office duties?)

3. Apakah Anda bersedia dipindahkan ke kota lain? Ya (Yes) ✔ Tidak (No)

(Are you willing to be relocated to other city?)

4. Bagaimana Anda mengetahui lowongan pekerjaan di Eka Hospital ? MEDIA SOSIAL INSTAGRAM DAN TELE
….…………….………………….……
(How do you know the vacant position at Eka Hospital?)

5. Apakah ada kerabat/keluarga yang bekerja di Eka Hospital? Ya (Yes) ✔ Tidak (No)
(Do you have relative/ family working in Eka Hospital?)

Sebutkan nama, bagian, dan hubungan dengan Anda : -

…………………………………………
(Mention the name, department, and relationship)

6. Sebutkan penghasilan yang diharapkan (Bruto) : 4,5-5 JUTA/BULAN

…………………………………………
(Mention your expected salary (Gross))

7. Jika Anda lulus, kapan Anda dapat bergabung dengan Eka Hospital? JANUARI 2022 (SECEPATNYA)
…………………………………………
(If you pass, when will you be able to join Eka Hospital?)

8. Kenapa Anda ingin bergabung dengan Eka Hospital? MENDAPATKAN PEKERJAAN YANG LE
…………………………………………
(Why do you want to join Eka Hospital?)
MENAMBAH PENGALAMAN KERJA
…………………………………………
MENGAPLIKSIKAN ILMU KEPERAWAT
…………………………………………

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap sesuai kemampuan saya. Dalam proses
kepegawaian, saya memahami bahwa informasi yang tidak benar atau menyesatkan yang diberikan dalam aplikasi atau
wawancara saya akan berakibat pada penghentian proses perekrutan maupun pemutusan hubungan kerja. Saya juga
memahami bahwa saya diwajibkan untuk mematuhi segala bentuk peraturan dan ketentuan yang berlaku di Perusahaan.
I hereby certify that information provided here is true and complete to the best of my knowledge. In the event of employment, I understand that
false or misleading information given in my application or interview(s) may result in discharge. I understand, also, that I am required to abide by
all rules and regulations of the Company.

10 JANUARI 22
Tangerang Selatan, …………………20………

MEILISA SALFIA
(___________________)
Nama & Tanda Tangan

Frm/SDM/086 - 4/4
Central Business District Lot IX, BSD City, Tangerang. 15321. Phone : (021) 256 555 55 ∣ Fax : (021) 256 555 44
Email : infobsd@ekahospital.com | www.ekahospital.com