LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN KASUS TRAUMA TEMBUS ABDOMEN

Disusun Oleh:
Susi Susanti, S. Tr. Kep
NIM. P0 5120419042

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

( Ns. Sahran , S.Kep , M.Kep )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 DEFINISI
ETIOLOGI
Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap
olahraga dan terjatuh dari ketinggian. Menurut
struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang
sjamsuhidayat, penyebab trauma abdomen adalah :
diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus &
a. Penyebab trauma penetrasi
Workman, 2006).
TANDA DAN GEJALA - Luka akibat terkena tembakan
- Luka akibat tikaman benda tajam
- Nyeri - Luka akibat tusukan
- Darah dan cairan b. Penyebab trauma non-penetrasi.
- Cairan atau udara dibawah diafragma - Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
- Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh
perdarahan limpa.
TRAUMA TEMBUS - Hancur (tertabrak mobil)
- Terjepit sabuk pengaman karna terlalu
- Mual dan muntah
- Penurunan kesadaran (malaise, letargi,
ABDOMEN menekan perut
- Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan
gelisah), Yang disebabkan oleh kehilangan olah raga
darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi.

KLASIFIKASI
1. Kontusio dinding abdomen
Disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio
KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN MEDIS & KEPERAWATAN dinding abdomen tidak terdapat cedera intra
- Segera : hemoragi, syok, dan abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau
cedera. (Catherino, 2003 : 251) penimbunan darah dalam jaringan lunak dan
- Lambat : infeksi (Smeltzer, masa darah dapat menyerupai tumor.
2001). a. Trauma tumpul harus diobservasi dan dimanajemen secara non- 2. Laserasi
- Trombosis vena operative berdasarkan status klinik dan derajat luka yang terlihat Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang
- Emboli pulmonary di CT menembus rongga abdomen harus di eksplorasi.
- Perdarahan b. Pemberian obat analgetik sesuai indikasi Atau terjadi karena trauma penetrasi.
- Pneumonia c. Pemberian O2 sesuai indikasi
- Tekanan ulserasi d. Lakukan intubasi untuk pemasangan ETT jika diperlukan
- Atelektasis e. Trauma penetrasi : Dilakukan tindakan pembedahan di bawah
- Sepsis indikasi tersebut di atas. Kebanyakan GSW membutuhkan PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
pembedahan tergantung kedalaman penetrasi dan keterlibatan a. Foto thoraks
intraperitoneal. Luka tikaman dapat dieksplorasi secara lokal di b. Pemeriksaan urine rutin
ED (di bawah kondisi steril) untuk menunjukkan gangguan c. VP (Intravenous Pyelogram)
FAKTOR RESIKO
peritoneal ; jika peritoneum utuh, pasien dapat dijahit dan d. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
- Kehilangan darah
dikeluarkan. Luka tikaman dengan injuri intraperitoneal e. Ultrasonografi dan CT-Scan
- Pingsan
membutuhkan pembedahan. Bagian luar tubuh penopang harus
- Fatal jika tidak ditangani segera
dibersihkan atau dihilangkan dengan pembedahan.
 PATHWAY TRAUMA ABDOMEN

Trauma
(Kecelakaan

Penetrasi & Non-

Penetrasi

Terjadi perforasi lapisan abdomen

(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

Menekan saraf peritonitis

Terjadi perdarahan jaringan lunak dan rongga abdomen MK : Nyeri Akut

Motilitas usus

Disfungsi usus MK : Resiko Infeksi

Rufluks usus output cairan berlebih

Gangguan Cairan & Nutrisi kurang dari

Elektrolit kebutuhan tubuh

Kelemahan fisik

MK : Hambatan
Mobilitas Fisik

(Sumber : Mansjoer, 2001)

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Tujuan Kriteria Hasil (NOC)

1 Nyeri akut (NANDA) (00132) Setelah diberikan intervensi keperawatan selama NIC: Manajemen nyeri
3 x 24 jam, Nyeri akut teratasi dengan: Aktivitas keperawatan:
Berhubungan dengan : 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk mengetahui sejauh mana nyeri terjadi
NOC :
□ Agen cedera fisik meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri
(mis., amputasi, luka intensitas nyeri dan faktor pencetus
□ Dipertahankan pada leveL 4
dekubitus) 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum pasien
1 Berat
Ditandai dengan : 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat 3. Membantu pasien mengidentifikasi nyeri
2 Cukup berat
□ Ekspresi wajah nyeri menurunkan nyeri seperti kompres hangat/dingin yang dialami agar dapat meringankan dan
3 Sedang
(mis., mata kurang mengurangi nyeri sampai pada kenyamanan
4 Ringan
bercahaya, tampak yang diterima pasien
5 Tidak ada
kacau, gerakan mata 4. Evaluasi efektivitas tindakan pengontrolan nyeri 4. Untuk mengetahui tindakan yang nyaman
berpencar atau tetap yang pernah digunakan sebelumnya. dilakukan bila nyeri muncul
pada satu fokus, Dengan Kriteria Hasil : 5. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri dan 5. Pengetahuan yang akan dirasakan
meringis) □ (4)Tampak meringis berapa lama nyeri akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya dan dapat
□ Laporan tentang □ (4)Mondar-mandir membantu mengembangkan
perilaku □ (4)Kehilangan nafsu makan 6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi 6. Lingkungan tenang akan menurunkan
nyeri/perubahan □ (4)Tekanan darah meningkat pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan stimulus nyeri eksternal
aktivitas (mis., anggota □ (4)Pola napas berubah 7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan 7. Memberikan rasa nyaman
keluarga, pemberi □ (4)Frekuensi nadi meningkat 8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri muncul 8. Untuk mengurangi atau meringankan rasa
asuhan) □ (4)Sulit tidur nyeri sampai pada tingkat yang dapat
□ Mengekspresikan □ (4)Gelisah diterima pasien
perilaku (mis., gelisah, 9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri 9. Distraksi dapat menurunkan stimulus
merengek, menangis, internal
waspada) 10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk 10. Untuk meringankan rasa nyari
□ Perubahan pada membantu penurunan nyeri
parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, Evidance Base
frekuensi jantung, 11. Lakukan manajemen sentuhan 11. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa
frekuensi pernapasan, (Mumpuni, 2014) sentuhan dukungan psikologis dapat
saturasi oksigen dan membantu menurunkan nyeri..
 end tidal karbon
dioksida)
□ Keluhan tentang
intensitas
menggunakan standar
skala nyeri (mis., skala
wong-baker faces atau
skala penilaian
numerik)
□ Perubahan selera
makan
□ Sikap melindungi area
nyeri
□ Sikap tubuh
melindungi
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri.
2 Hambatan mobilitas fisik b.d
intoleran aktivitas, penurunan
kekuatan otot, penurunan
kendali otot, penurunan massa
otot, penurunan ketahanan
tubuh, disuse, kaku sendi,
nyeri, fisik tidak bugar,
keengganan memulai
pergerakan, gaya hidup
kurang gerak.
Batasan karakteristik:
 Gg. Sikap berjalan
 Penurunan rentang gerak
 Kesulitan membolak-balik
posisi
12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam) 12. Istirahatkan secara fisiologis akan
ketika nyeri muncul menurunkan kebutuhan oksigen untuk
(Stania, 2014) memenuhi metabolisme basal.
13. Berikan terapi nonfarmakologi mendengarkan 13. Musik dan nyeri mempunyai persamaan
musik klasik penting yaitu bahwa keduanya bisa
(Deivi, 2015) digolongkan sebagai input dan output.
Sensori input berarti bahwa ketika music
terdengar, sinyal dikirm keotak ketika rasa
sakit dirasakan. Jika getaran music dapat
dibawa kedalam resonansi dekat dengan
getaran rasa sakit, maka persepsi psikologis
rasa sakit akan diubah dan dihilangkan.
14. lakukan managemen nyeri terapi non 14. melancarkan sirkulasi darah
farmakologi foot massage
(Nila, 2016)
15. pemberian rendam air hangat 15. pemberian rendam air hangat dapat
(Zuriati, 2016) melancarkan sirkulasi darah yang tidak
lancar sehingga menimbulkan efek rileks
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama NIC: Peningkatan mekanika tubuh
3 x 24 jam, hambatan mobilitas fisik teratasi Aktivitas Keperawatan:
dengan: 1. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika 1. kurangnya pemahaman saseorang mengenai
NOC: Pergerakan tubuh dan latihan mekanika tubuh dan latihan akan cenderung
 Dipertahankan pada 4 tidak melakukan perrgerakan pada bagian
 Ditingkatkan pada 5 tubuh tertentu yang menyebabkan kekakuan
 1= Sangat terganggu pada sendi
 2= Banyak terganggu 2. Informasikan pada pasien tentang struktur dan 2. tingkat penngetahuan mempengaruhi perilaku
 3= Cukup terganggu fungsi tulang belakang dan postur yang optimal seseorang terhadap aktivitas latihan
 4= Sedikit terganggu untuk bergerak dan menggunakan tubuh
 5= Tidak terganggu 3. Edukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh 3. kebiasaan mempertahankan posis tertentu
Dengan kriteria hasil: yang benar untuk mencegah kelelahan, yang tidak seharusnya dapat menyebabkan
Pergerakan 1/2/3/4/5 ketegangan atau injuri terjadinya injury pada sendi dan tulang
- Keseimbangan 4. Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas 4. penanganan secara dini terhadap abnormalitas
- Koordinasi musculoskeletal dan efek yang mungkin timbul musculoskeletal dapat dilakukan jika pasien
- Cara berjalan pada jaringan otot dan postur menyadari adanya kesalahan pada sistem
 Ketidaknyamanan
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gerakan lambat
 Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan otot
- Gerakan sendi 5. Edukasi penggunaan matras atau bantal yang
- Berjalan lembut
- Bergerak dengan mudah
6. Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki
terlebih dahulu kemudian badan ketika memulai
berjalan dari posisi berdiri
7. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai indikasi
8. Edukasi pasien/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
9. Monitor perbaikan mekanika tubuh pasien
10. Berikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi
NIC: Terapi latihan: Ambulasi
Aktivitas Keperawatan:
11. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah yang 11. tempat tidur yang terlalu tinggi dapat
sesuai
12. Dorong untuk duduk di tempat tidur, di samping 12. merubah posisi miring ke kanan dan kekiri,
tempat tidur, atau dikursi sebagaimana yang dapat
ditoleransi pasien
13. Sediakan alat bantu untuk ambulasi jika pasien
tidak stabil
14. Dorong pasien untuk bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan
Evidance Base:
15. Terapi genggam menggunakan bola karet
(Sudrajat, 2017)
musculoskeletal
5. penggunaan bantal yang terlalu keras atau
kaku dapat menyebabkan perubaan struktur
tulang leher
6. kaki akan berfungsi sebagai penyangga yang
lebih kokoh dan meringankan terjadinya
resiko jatuh
7. pasien dengan bedrest yang cukup lama dapat
menyebabkab kekakuan pada tulang
punggung
8. aktivitas latihan yang sering dilakukan akan
lebih efektif untuk meningkatkan mobilisasi
9. mengevaluasi keefektifan latihan yang
dilakukan terhadap pasien
10. kebiasaan mempertahanakan posisi yag salah
dapat menyebakab terjadinya kontraktur sendi
menyebabkan kesulitan pada terapis untuk
memberikan latihan
duduk dan ROM aktif atau pasif adalah terapi
latihan yang mudah dilakukan dan
memberikan efek yang efektif
13. penggunaan alat bantu dapat dilakukan untuk
membantu pasien bergerak latihan lebih
optimal
14. frekuensi latihan yang dilakukan sesering
mungkin akan meningkatkan keefektifan
terapi latihan
15. Untuk memenuhi kebutuhan mobilitas fisik
 16. Terapi mobilisasi dan rangsangan taktil secara
bersamaan (Susanto, 2016)
17. Terapi masase dan terapi latihan pembebanan
(Harsanti, 2014)
18. Pemberian latihan rentang gerak dengan durasi 15 18. Meningkatkan fleksibilitas sendi anggota
menit (Gusti, 2014)
19. Latihan Range of Motion (Uda, 2016)
16. Membantu pemulihan motoric anggota gerak
atas
17. Memulihkan dan meningkatkan kondisi otot,
tulang, jantung dan paru-paru menjadi lebih
baik
gerak
19. ROM dapat mempertahankan pergerakan
sendi
ROM pasif dilakukan jika klien tidak dapat
melakukan secara mandiri

3 Risiko infeksi (NANDA)
(00004)
Dengan faktor risiko :
□ penyakit kronis (mis.,
diabetes mellitus)
gangguan integritas
kulit
penurunan Hb
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama NIC: Kontrol Infeksi
3 x 24 jam, risiko infeksi teratasi dengan: Aktivitas keperawatan:
1. Batasi pengunjung 1. Mencegah infeksi sekunder
NOC :
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien 2. Mencegah HAIs
Keparahan Infeksi
3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 3. Meningkatkan daya tahan tubuh
□ Dipertahankan pada level 4
4. Anjurkan pasien istirahat yang cukup 4. Membantu relaksasi dan membantu proteksi
1 Berat
infeksi
2 Cukup berat
5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 5. Mencegah terjadinya infeksi
3 Sedang
6. Berikan penkes tentang risiko infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan pasien
4 Ringan
7. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain 7. Meminimalkan risiko infeksi
5 Tidak ada
8. Monitor hasil angka leukosit dan hasil 8. Untuk mengetahui tingkat keparahan infeksi
laboratorium lainnya
Dengan Kriteria Hasil : 9. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga 9. Dengan diberikan penjelasan, pasien dan
□ (4)Kemerahan mengenai tanda dan gejala dari infeksi keluarga dapat mencegah infeksi lebih lanjut
□ (4)Vesikel yang tidak mengeras 10. Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan 10. Memandirikan pasien dan keluarga
permukaannya perawatan luka
□ (4)Cairan luka yang berbau busuk
□ (4)Drainase purulen Evidance Base
□ (4)Hipertermia 11. Oleskan madu alami setelah luka dibersihkan 11. Madu dapat bertindak sebagai autolitik
□ (4)Nyeri dengan normal salin debridement, mengangkat jaringan mati dari
□ (4)Hilang nafsu makan (Sulastri, 2014) dasar luka, menghilangkan bau pada luka,
□ (4)Depresi jumlah sel darah putih dan merangsang regenerasi jaringan,
□ (4)Malaise meminimalkan trauma pada jaringan sehat,
□ (4)Menggigil alergi, iritasi dan nyeri saat pergantian
balutan, menurunkan edema karena efek
antiinflamasinya selain itu sifat fisikokimia
12. Balut luka dengan hydrogel 12. Hydrogel merehidrasi dasar luka dan
(Rika, 2016) melunakan jaringan nekrotik
13. Balut luka dengan Alginates 13. Alginates lunak bukan tenunan yang
(Rika, 2016) dibentuk dari bahan dasar ganggang laut.
Alginate tidak akan dengan luka.
14. Balut luka dengan hydrokoloid kunyit 14. Hydrokoloid kunyit mampu melindungi luka
(Doddy, 2017) dari air, udara, bakteri, anti inflamasi karena
adanya ekstrak rimpang kunyit yangmampu
menghambat pertumbuhan bakteri
15. Cuci luka dengan electrolyzed strong water acid 15. ESWA inimemiliki efek bakterisid dan
yang bersifat asam dengan pH 2.3-2.7 (Nurbaya, efektif menurunkan kolonisasi bakteri
2018)
 DAFTAR PUSTAKA

Catherino ,Jeffrey M.2003.Emergency Medicine Handbook.USA: Lipipincott Williams

(ENA (Emergency Nurse Association )2000.Emergency Nursing Core Curiculum ,5th,USA:W.B.Saunders Company

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. : Jakarta: EGC.

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC.

Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. Yogyakarta: Mocomedia

Moorhead, sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th edition. Yogyakarta: Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI