LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

“SYOK SEPSIS”

NAMA: ARI CAHYA RAMADHAN, S.Tr.Kep

PROFESI NERS

PRECEPTOR PENDIDIKAN

(Ns. SAHRAN, M.Kep)

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2020
 SYOK SEPSIS
PENGERTIAN Klasifikasi
Syok sepsis adalah keadaan dimana Tanda dan Gejala
terjadi penurunan tekanan darah (sistolik  Fisik: Hipertermia (>38° C), Tachycardia (>90 x /
,90mmHg atau penurunan sistolik menit), Tachypnea (>20 x / menit), Hypotermia
<40mmHg) disertai tanda kegagalan (>36°C), Sakit kepala, pusing, pingsan, Riwayat
sirkulasi, meski telah dilakukan resusitasi Trauma, Malaise, Hypotensi, Anoreksia, Gelisah,
secara adekuat atau perlu vasopressor untuk Gangguan status mental (disoreintasi, delirium,
memprtahankan tekanan darah dan perfusi koma) Suara jantung (deritmia, S3), Ditemukan
organ. ( Linda D.U, 2006) luka (operasi, luka traumatik, postpartum,
ganggren)
 Laboratorium: Acidosis Metabolik, Alkalosis
Respiratonik, PT / PTT memanjang,
Trombositopenia, Leokositosis (>12.000 / mm3),
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hyperglikemia, Kultur Sensi (luka, spuntum,
1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi urine, darah) positif, EKG (Perubahan segmen ST,
organisme penyebab sepsis. Gelombang T, distania), BUN, creat, elektrolit
2. SDP: Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena meningkat, Perubahan hasil tes fungsi hati
hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) dgn peningkatan
pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur
dalam jumlah besar.
3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.
4. Trombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit ETIOLOGI Manajemen Terapi
5. PT/PTT: mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati
yangdiasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok. Syok sepsis biasanya shock septik, management therapinya adalah;
6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, disebabkan oleh proses 1. Resusitasi jantung paru
syok MOF(gangguan/kerusakan fungsi
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan
2. Perawatan supportif (pendukung)
berbagai organ pada tingkat seluler 3. Monitoring vital sign dan perfusi jaringan
glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari
yang disebabkan oleh proses 4. Therapi / antimikrobial sesuai hasil k/s
puasa/ perubahan seluler dalam metabolism
8. BUN/Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, inflamasi), gangguan perfusi jaringan, 5. Menghilangkan infeksi
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan iskemia reperfusi, mikrotrombus, 6. Memberikan / mempertahankan perfusi jaringan
hati. myocardial depressant substance dan 7. Pemberian cairan intravena
9. GDA: Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. gangguan pada eritrosit. 8. Pertahankan cairan intravena
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis 9. Pertahanakan cardiac output (obat vasopresor balik)
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi 10. Kontrol sumber sepsis
10. EKG: dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia
menyerupai infark miokard
PHATWAY SYOK SEPSIS
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
B. Aktivitas dan istirahat ; Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
C. Sirkulasi
 Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
 Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock), Heart rate : takikardi biasa terjadi,
Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal, Kulit dan
membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

D. Integritas Ego
 Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
 Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
E. Makanan/Cairan
 Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
 Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds
F. Neurosensori
 Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
G. Respirasi
 Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
 Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

2. Diagnosa
A. ketidakefektifan erfusi jaringan perifer berhubungan dengan hambatan aliran darah vena
(trombosis) akibat penyumbatan darah
B. Hambatan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi, Perubahan membran alveolus
kapiler

C. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Diagnosa Rencana Keperawatan
No Tujuan/Kriteria Hasil (NOC)
Keperawatan Intervensi (NIC) Rasional
1. ketidakefektifan erfusi Setelah diberikan intervensi NIC : manajemen asam-basa
jaringan, : perifer keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Awasi tanda vital. Palpasi nadi perifer secara 1. Indikator keadekuatan sirkulasi
berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi jaringan rutin : evaluasi pengisian kapiler dan
hambatan aliran darah perifer teratasi dengan: perubahan mental. Catat keseimbangan cairan
vena (trombosis) NOC: perfusi jaringan : perifer 24 jam
akibat penyumbatan  Dipertahankan pada 4 2. Dorong latihan rentang gerak seiring untuk 2. Merangsang sirkulasi pada ekstremitas bawah
darah karenan  Ditingkatkan pada 5 kaki dan tumit ; menurunkan statis vena.
kolestrol  1= Berat 3. Kaji tanda horman, kemerahan dan edema 3. Indikator pembentukan trombus tetapi tidak
 2= Cukup berat betis selalu ada pada individu gemuk
 3= Sedang
 4= Ringan a. Kolaborasi 4. dapat digunakan secara profilaksis untuk

 5= Tidak ada 4. Berikan heparin sesuai indikasi menurunkan resiko pembentukan trombosis

dengan kriteria hasil: atau mengobati tromboemboli

 Bruit diujung kaki dan

tangan 1/2/3/4/5
 Edema perifer 1/2/3/4/5
 Nyeri diujung kaki dan
  tangan yang terlokalisasi
1/2/3/4/5
 Nekrosis 1/2/3/4/5
 Mati rasa 1/2/3/4/5
 Tingling 1/2/3/4/5
 Muka pucat 1/2/3/4/5
 Kelemahan otot 1/2/3/4/5
 Kram otot 1/2/3/4/5
 Kerusakan kulit 1/2/3/4/5
 Rubor 1/2/3/4/5
 Parestesia 1/2/3/4/5

2. Hambatan Pertukaran Setelah diberikan intervensi NIC : Terapi Oksigen

Gas b.d keperawatan selama 3.x 24 jam maka
1. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
Ketidakseimbangan diharapkan hambatan petukaran gas
ventilasi perfusi, teratasi. 1. Rongga mulut dengan tambahan alat bantu napas harus
Perubahan membran NOC : Status pernapasan : selalu dibersihkan dan diganti untuk mencegah
alveolus kapiler pertukaran gas terjadinya infeksi dan cedera mukosa
 Dipertahankan pada 4 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Batasan karakteristik: 2. Mempertahan kan ventilasi
 Ditingkatkan pada 5 3. Berikan oksigen tambahan
Gas darah arteri 3. Membantu memaksimalkan ventilasi udara yang masuk
1= deviasi berat dari kisaran normal keparu
abnormal, pH arteri
abnormal, pola 2= deviasi yang cukup berat dari 4. Monitor aliran oksigen 4. aliran yang terPlalu rendah atau terlalu tinggi dapat
pernapasan abnormal, kisaran normal menurunkan kondisi pasien
warna kulit abnormal, 5. perangkat oksigen tanpa perawatan dapat
3= deviasi sedang dari kisaran 5. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan
mengakibatkan kerusakan kulit dan mukosa
konfusi, penurunan normal perangkat oksigen 6. Mempertahan kan ventilasi
karbon dioksida, 6. Pertahankan kepatenan jalan napas 7. Posisi semi fowler menggunakan gaya gravitasi untuk
4= deviasi ringan dari kisaran
diaforesis, dispnea, 7. Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi yang membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan
normal
hiperkapnia, hipoksemia, adekuat dari abdomen pada diagfragma
hipoksia, iritabilitas, 5= tidak ada deviasi dari kisaran 8. ph arteri PaCO2 dan HCO3 Menunjukkan status
napas cuping hidung, normal 8. Monitor keseimbangan ph arteri PaCO2 dan HCO3 keseimbangan asam basa
gelisah, samnolen, 9. penurunan kesadaran merupakan salah satu tanda
takikardia, gangguan Dengan kriteria hasil: gangguan oksigenasi
penglihatan.  Pertukaran Gas 9. Monitor status neurolog 10.Posisi semi fowler menggunakan gaya gravitasi untuk
1/2/3/4/5 10. Posisikan pasien membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan
dari abdomen pada diagfragma
Dengan kriteria mayor : 11. Anjurkan pernapasan lambat dan dalam 11. Meningktakan ventilasi yang efektif sehingga tidak
12. Beri obat yang meningkatkan patensi jalan napas dan terjadi kelelahan
 Tekanan parsial oksigen di darah
pertukaran gas 12. Bronkodilator dapat diberikan untuk membantu ventilasi
arteri (PaO2)
13. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasak dengan efek vasodilatasi saluran napas
 Tekanan parsial karbondioksida di
setiap kali perangkat diganti 13. Melihat kepatenan alat dan mencegahh peningkatan
darah arteri (PaO2)
resiko infeksi
 pH arteri
14. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen 14. Sesak menyebbka penurunan konsumsi O2
 saturasi oksigen
15. Mendokumentaskan dengan benar terapi oksigen yang
 tidal karbondioksida akhir 15. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara diberikan
 hasil rontgen dada berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi yang
 keseimbangan ventilasi dan perfusi telah dtentukan sedang diberikan
Dengan kriteria minor :

 Dispnea saat istirahat

 Dispnea dengan aktivitas ringan
 Perasaan kurang istirahat
 Sianosis, Mengantuk
 Gangguan kesadaran
3. Nutrisi, Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen Nutrisi
ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam, Aktivitas keperawatan:
kurang dari kebutuhan diharapkan pasien mampu
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
tubuh berhubungan menujukkan 1. Pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status
untuk memenuhi kebutuhan gizi.
dengan NOC: Manajemen Nutrisi nutrisi pasien sehingga dapat menentukan intervensi
 Ketidakmampuan  Dipertahankan pada 4 yang diberikan.
menelan makanan  Ditingkatkan pada 5 2. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan
2. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan
 Ketidakmampuan  1= sangat menyimpang dari 3. Pada posisi duduk tegak memudahkan makanan masuk
mulut sebelum makan
mencerna makanan rentang normal ke lambung karena saluran pencernaan pada posisi
3. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak, jika
 Ketidakmampuan  2= banyak menyimpng dari lurus
memungkinkan
mengabsorbsi nutrient rentang normal 4. Informasi yang diberikan dapat memotivasi pasien
yang ditandai dengan  3= cukup menyimpang dari untuk meningkatkan intake nutrisi.
4. Berikan informasi yang tepat terhadap pasien tentang
rentang normal 5. Lingkungan yang nyaman dapat menimbulkan efek
 BB menurun minimal kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai.
 4= sedikit menyimpang dari relaksasi dan membuat pasien nyaman saat
10% dari BB ideal 5. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
rentang normal mengonsumsi makanan.
 Cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan (misalnya bersih,
 5= tidak menyimpang dari 6. Makanan yang disajikan dalam suhu hangat bisa
makan berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
rentang normal
 Kram/nyeri abdomen menyengat)
Dengan kriteria hasil: 7. Zat besi dapat membantu tubuh sebagai zat penambah
 Nafsu makan menurun 6. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik
darah sehingga mencegah terjadinya anemia atau
 Bisisng usus hiperaktif  Status nutrisi dan pada suhu paling cocok untuk dikonsumsi secara
kekurangan darah
 Otot pengunyah lemah 1/2/3/4/5 optimal
 Otot menelan lemah 7. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi
 Sariawan zat besi seperti sayuran hijau
8. Pada pasien gagal ginjal sangat diperlukan diet cairan,
 Diare
karena apabila cairan yangdikonsumsi berlebih akan
8. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk
menyebabkan edema tungkai, asitess, bahkan edema
kondisi sakit (yaitu pasien ddengan panyakit ginjal
paru.
diperlukan pembatasan natrium, kalium, protein dan
cairan
9. Konstipasi harus dicegah jangan sampai terjadi, karena
saat terjadi konstipasi perut akan terasa penuh dan
menurunkan nafsu makan.
9. Pastikan diet mencakup makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi 10. Makan sedikit tapi sering dianjurkan karena dapat
 memenuhui kebutuhan nutrisi pasien tanpa membuat
pasien kembung
10. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering.
Daftar pustaka :

Abbas AK and AH Lichtmann. 2005. Cellular and Molecular Immunology. 5th edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp: 295-343.

Chang KC, Unsinger J, Davis CG, Schwulst SJ, Muenzer JT, Strasser A, Hotchkiss RS.
2007. Multiple Triggers of Cell Death in Sepsis: Death Receptor and
Mitochondrial-Mediated Apoptosis. FASEB J. 21(3): 708-19

Gatot I. 2008. The Role of Cytokine in Pathobiology of Sepsis. Proseding of National

Symposium: The Second Indonesia SEPSIS Forum. Surakarta:PETRI, pp: 114-
117.

Guntur H. 2008. SIRS, Sepsis, dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis, penatalaksanaan).
Edisi I. Surakarta. UNS press,. P: 4

Hotckiss RS and Irene EK. 2003. The Pathophysiologi and Treatment of Sepsis. 348:
138-150.